Nowa analiza Cochrane jednak mocno komplikuje ten obraz. Przegląd objął 17 badań klinicznych z udziałem 20 342 osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi lub łagodną demencją w przebiegu choroby Alzheimera. Wnioski są trzeźwiące, ponieważ przeciwciała antyamyloidowe skutecznie usuwają amyloid z mózgu, ale według autorów nie przekłada się to na klinicznie znaczącą poprawę pamięci, myślenia, codziennego funkcjonowania ani nasilenia objawów demencji po 18 miesiącach leczenia. Jednocześnie leki te zwiększają ryzyko obrzęku mózgu i drobnych krwawień widocznych w badaniach obrazowych, znanych jako ARIA.
Co jeśli choroba mocniej się rozwinęła?
Alzheimer nie zachowuje się jak brudna szyba, którą wystarczy przetrzeć, żeby obraz wrócił do ostrości. Blaszki amyloidowe są ważnym elementem choroby, ale mózg osoby z Alzheimerem przechodzi znacznie bardziej złożony proces: obumieranie neuronów, zaburzenia połączeń między komórkami, stan zapalny, zmiany naczyniowe, problemy z białkiem tau, zaburzenia metabolizmu, aktywację komórek odpornościowych i wiele procesów, które nakładają się na siebie przez lata.
Dlatego usunięcie amyloidu może być biologicznym sukcesem, który dla pacjenta i rodziny nadal okazuje się rozczarowująco mały. Co z tego, że jeden marker wygląda lepiej, jeśli człowiek nie czuje wyraźnej różnicy w codzienności? W chorobach neurodegeneracyjnych najważniejsze nie jest przecież to, czy wykres w badaniu wygląda obiecująco. Liczy się, czy pacjent dłużej rozpoznaje bliskich, radzi sobie z podstawowymi czynnościami, zachowuje sprawczość i nie traci kolejnych fragmentów siebie w tempie, którego nie da się zatrzymać.
Autorzy przeglądu Cochrane idą daleko – sugerują, że przyszłe badania nad terapiami modyfikującymi przebieg choroby powinny kierować się ku innym mechanizmom niż samo usuwanie amyloidu.
Czytaj też: Siatkówka oka, chlamydia i Alzheimer. Trudno uwierzyć, ale mają wiele wspólnego
Eksperci spierają się o to, czy werdykt nie jest zbyt surowy
Sprawa nie jest jednak zamknięta prostym stwierdzeniem o tym, że leki antyamyloidowe nie działają. Wielu badaczy i organizacji pacjenckich zwraca uwagę, że przegląd Cochrane połączył dane dotyczące starszych, nieudanych terapii z nowszymi lekami, takimi jak lecanemab i donanemab. Alzheimer’s Research UK podkreśla, że lecanemab i donanemab pokazały spowolnienie postępu choroby u części pacjentów we wczesnym stadium, choć korzyści są skromne, a leki wiążą się z ryzykiem i dużym obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia.
Rodzina pacjenta może inaczej rozumieć klinicznie znaczącą korzyść niż komisja oceniająca skuteczność w skali populacyjnej. Kilka miesięcy wolniejszego pogarszania się funkcji poznawczych dla statystyki może wyglądać skromnie. Dla bliskich osoby chorej może oznaczać jeszcze jedne wakacje, jeszcze jeden okres samodzielności, jeszcze trochę więcej czasu w znanym świecie. Tego nie wolno lekceważyć.
Jeśli nie tylko amyloid, to co dalej?
Najrozsądniejsza przyszłość leczenia Alzheimera prawdopodobnie nie będzie miała jednego rozwiązania. Coraz więcej wskazuje na to, że potrzebne będą terapie celujące w różne procesy choroby, być może dobierane do konkretnego pacjenta i etapu choroby. Amyloid może pozostać częścią tej układanki, szczególnie na bardzo wczesnym etapie.
Jednym z głównych kierunków jest białko tau, które tworzy patologiczne splątki wewnątrz neuronów i lepiej koreluje z uszkodzeniem komórek nerwowych oraz objawami poznawczymi. Innym obszarem jest neurozapalenie, czyli przewlekła reakcja układu odpornościowego w mózgu. Szczególnie interesujące są mikroglej i astrocyty, komórki, które mogą pomagać w usuwaniu uszkodzeń, ale w przewlekłej aktywacji mogą także dokładać cegiełkę do degeneracji.
Do tego dochodzą naczynia krwionośne i metabolizm. Mózg jest wyjątkowo energochłonny, a jego praca zależy od sprawnego dopływu krwi, tlenu i glukozy. Coraz trudniej patrzeć na Alzheimera wyłącznie jako na chorobę „jednego białka”, skoro ryzyko demencji łączy się także z nadciśnieniem, cukrzycą, otyłością, snem, aktywnością fizyczną, zdrowiem serca i stylem życia.
Największym przełomem może być wcześniejsza diagnoza
Jest jeszcze jedna rzecz, o której mówi się zbyt mało w zachwycie nad lekami: moment rozpoznania. Terapie modyfikujące przebieg choroby mają największy sens wtedy, gdy choroba jest na wczesnym etapie. Tymczasem wielu pacjentów trafia do diagnostyki zbyt późno, gdy zmiany w mózgu są już mocno zaawansowane.
To może być mniej ciekawe niż nowy lek, ale dla przyszłości leczenia równie ważne. Bez dobrych biomarkerów, łatwiej dostępnych badań, sprawniejszych ścieżek diagnostycznych i lepszej edukacji lekarzy oraz pacjentów nawet najlepsza terapia będzie trafiać do ludzi za późno albo do nieodpowiedniej grupy. Alzheimer rozwija się latami przed widocznymi objawami. Medycyna musi nauczyć się łapać go wcześniej, jeśli chce naprawdę zmienić przebieg choroby.
