Beata Igielska, Focus o Zdrowiu:
Jest pani wielką propagatorką badań genetycznych w kardiologii. Po co one? Podstawowe pytanie, czy mogą pomóc zidentyfikować mutacje, które zwiększają ryzyko powstania zakrzepów, różnych rodzajów kardiomiopatii?
Prof. Elżbieta Katarzyna Biernacka, Poradnia Zaburzeń Rytmu Serca o Podłożu Genetycznym Narodowego Instytutu Kardiologii PIB w Warszawie. Jej najważniejsze osiągnięcia i zainteresowania badawcze związane są z problematyką zaburzeń rytmu o podłożu genetycznym, w tym szczególnie arytmogenną kardiomiopatią prawej komory (AKPK) i kanałopatiami. Jest współautorką pionierskich prac z patomorfologii, histologii i ultrastruktury AKPK, które udowodniły hipotezę, że AKPK jest kardiomiopatią a nie dysplazją. Obecnie jest członkinią Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca EHRA i The European Cardiac Arrhythmia Genetics (ECGen) focus group, EHRA i Pełnomocniczką Zarządu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Badań Genetycznych w Kardiologii:
Nie tyle jestem propagatorką, ile mam świadomość, że badania genetyczne obowiązują w pewnych chorobach układu sercowo-naczyniowego i w związku z tym muszą być wykonywane. Na całym świecie towarzystwa kardiologiczne zalecają wykonywanie badań genetycznych u pacjentów z chorobami układu krążenia o podłożu genetycznym. To zalecenie obowiązuje również polskich kardiologów.
W 2024 r Zespół Ekspertów ds. Badań Genetycznych w Kardiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przy wsparciu Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka, którego miałam przyjemność być przewodniczącą, opublikował w “Kardiologii Polskiej” stanowisko dotyczące badań genetycznych w chorobach układu krążenia. Są to wytyczne, jak postępować z pacjentem, z podejrzeniem rozpoznania choroby genetycznej układu krążenia.
Dlaczego to takie ważne?
Dlatego, że choroby dziedziczne układu krążenia są odpowiedzialne za największą liczbę nagłych zgonów sercowych wśród młodych ludzi do 35. roku życia. A także są odpowiedzialne za niewydolność serca i transplantacje serca u młodych ludzi. Rozpoznanie, leczenie, rokowanie w dużej mierze zależy od wariantu genetycznego, który tę chorobę powoduje.
Czyli te wszystkie nagłe zgony, np. sportowców na boisku, albo ostatnio dziecka 14-letniego, które zmarło w szkole na lekcji wf, są wynikiem tych niezidentyfikowanych mutacji genetycznych?
Tak. Większość nagłych zgonów do 35. roku życia jest związana z kanałopatiami i kardiomiopatiami. Natomiast powyżej 35. roku życia, a więc u ciągle młodych ludzi, najczęstszą przyczyną nagłych zgonów jest choroba wieńcowa.
Nagłe zgony sercowe najczęściej występują u ludzi w późniejszym wieku z chorobą wieńcową lub z niewydolnością serca. Natomiast u młodych osób do 45. – 50. roku życia są najczęściej związane z chorobą niedokrwienną serca, ostrym zespołem wieńcowym czy niewydolnością serca po przebytym zawale serca. Te choroby zaś są związane z rodzinną hipercholesterolemią, która usposabia do wczesnej miażdżycy tętnic wieńcowych. Hipercholesterolemię rodzinną łatwo można wykryć nawet w dzieciństwie i zapobiec zawałowi serca w młodym wieku.
Na szczęście, teraz bilans sześciolatka został rozszerzony o lipidogram.
To jest znakomita inicjatywa PTK. Od razu wyłapiemy dzieci zagrożone hipercholesterolemią bynajmniej nie związaną ze złą dietą, lecz z hipercholesterolemią rodzinną. Można odpowiednią dietą, stylem życia, ostatecznie lekami, zmodyfikować czynniki ryzyka tak, aby w młodym wieku nie doszło do ostrego zespołu wieńcowego, który od razu może się skończyć zgonem albo doprowadzić do ciężkiej niewydolności serca. Grupa młodych ludzi po wczesnym zawale to też kandydaci do przeszczepienia serca.
Ile jest osób z chorobami genetycznymi układu krążenia?
Nie jest ich mało. Np. kardiomiopatia przerostowa występuje z częstością 1 na 500 osób, inne kardiomiopatie – 1 na kilka tysięcy. Tak więc w dużej sali kinowej na pewno jedna osoba ma kardiomiopatię przerostową.
Czytaj także: Nowa nadzieja dla milionów! Serce po zawale da się naprawić
I przeważnie nie zdaje sobie z tego sprawy.
Tak. W Polsce nie rozpoznajemy wystarczająco dużo kardiomiopatii. Biorąc pod uwagę częstość występowania i liczbę pacjentów leczonych z powodu kardiomiopatii i kanałopatii, nie rozpoznajemy choroby u 90 procent chorych.
Czy oprócz badań genetycznych można jakoś wyłapać kardiomiopatię?
Tak. Pacjent zgłasza się do lekarza z dolegliwościami jak: utrata przytomności, kołatanie serca, upośledzenie tolerancji wysiłku, mimo że jest młody i zdrowy. Takie objawy natychmiast powinny skierować uwagę lekarza na możliwość kardiomiopatii lub kanałopatii.
Tu pewnie ogromną rolę pełni pogłębiony wywiad rodzinny?
Oczywiście. Jeśli trafia do lekarza młody człowiek z wywiadem utraty przytomności lub kołatania serca z zasłabnięciem i na podstawie EKG czy echa serca podejrzewamy kanałopatię lub kardiomiopatię, a są to choroby najczęściej rodzinne, obowiązuje bardzo dokładny wywiad rodzinny. Należy pytać o nagłe zgony w rodzinie w młodym wieku, ale także o utonięcia czy wypadki samochodowe z nieznanej przyczyny. Człowiek ginie w wypadku samochodowym i nie wiadomo, dlaczego zjechał z prostej drogi, choć był trzeźwy. Możliwe, że – jeśli to była choroba rodzinna – miał migotanie komór i stracił przytomność.
W wywiadach należy też pytać, czy ktoś bliski ma rozpoznaną kardiomiopatię lub kanałopatię. U takich osób w 75 procentach badanie genetyczne jest dodatnie. Natomiast, jeśli nikt w rodzinie nie zmarł nagle, nikt nie chorował albo nic o tym nie wiadomo, to znajdujemy wariant patogenny tylko u 50 proc. pacjentów.
Czyli jak rozumiem, ważna jest diagnostyka kaskadowa?
Bardzo. Jeśli stwierdzamy wariant genetyczny odpowiedzialny za jakąś chorobę, obowiązuje kaskadowe badanie rodziny. Czyli najpierw badamy członków rodziny pierwszego stopnia pokrewieństwa: rodzeństwo, dzieci, rodziców. Robimy proste i tanie badanie genetyczne tylko w poszukiwaniu znanego wariantu tzw. metodą Sangera.
Jeśli ktoś jest nosicielem patogennego wariantu, poświęcamy mu szczególną uwagę. Jeśli znajdujemy cechy choroby, taka osoba wymaga leczenia zgodnie z obowiązującymi zasadami. Jeśli nawet nie ma cech choroby, w dalszym ciągu wymaga obserwacji. W zależności od rodzaju kardiomiopatii lub kanałopatii proponuje mu się badanie co 1-5 lat. Dziecku i nastolatkowi badania proponujemy co roku. Jeśli ktoś ma lat 60 i nie ma cech kardiomiopatii lub kanałopatii, następne badanie może odbyć za kilka lat lub w razie wystąpienia objawów, bo szansa, że choroba ujawni się w takim wieku jest znacznie mniejsza.
Proponujemy też badanie genetyczne członkom rodziny, którzy mają objawy, a nie są krewnymi pierwszego stopnia, bo prawdopodobieństwo, że mają tę chorobę jest podwyższone.
Jeśli kardiomiopatię rozpoznamy definitywnie nawet bez badania genetycznego, również obowiązuje nas badanie krewnych pierwszego stopnia. Jeśli u pacjenta mamy jedynie podejrzenie choroby, to badanie rodziny też jest wskazane. Jeśli bowiem rozpoznamy kanałopatię lub kardiomiopatię u członka rodziny, to zwykle potwierdza to rozpoznanie u naszego pacjenta.
Szkoda, że na całym świecie nie ma jasnych reguł związanych z badaniem niezwykle istotnym – autopsją molekularną, czyli badaniem genetycznym post mortem. Nagły zgon młodego człowieka w pełnym zdrowiu, zawsze pozostawia pytanie, dlaczego zmarł. Jeżeli sekcja zwłok nie wykazuje choroby strukturalnej ani obecności substancji toksycznych, badanie genetyczne mogłyby dać odpowiedź, czy nie była to choroba o podłożu genetycznym, np. kanałopatia, niedająca żadnych zmian organicznych, tylko ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca.
Takie badanie miałoby ogromną wartość dla rodziny zmarłego. Pozwoliłoby zbadać najbliższych krewnych i nosicieli patogennego wariantu uchronić przed nagłą śmiercią w młodym wieku. Z kolei tych niemających groźnego wariantu, uspokoić, że nic im nie grozi. Problemy prawne i organizacyjne związane z badaniami post mortem wiążą się z brakiem jasnych zasad refundacji – ubezpieczenie kończy się wraz ze śmiercią – oraz decydowania o tym, kto miałby prawo do wyrażenia zgody na badanie i do otrzymania wyniku.
Łatwo sobie wyobrazić stres rodziców, jeśli na boisku zmarł młody sportowiec, który ma rodzeństwo.
Nic dziwnego, że rodzice bardzo się boją, że to samo może spotkać pozostałe dzieci. U zmarłego nie zawsze się udaje potwierdzić patogenny wariant – literatura podaje od 11 proc. do 50 proc. Ta druga wartość jest wtedy, gdy istnieją jakieś dodatkowe przesłanki, że przyczyną nagłego zgonu mogła być choroba o podłożu genetycznym, np. dowiadujemy się, że młody człowiek miał kołatania serca, ale nie chciał się przyznać lekarzowi, bo bał się dyskwalifikacji.
Ale jego koledzy mówią, że dwa razy stracił przytomność w czasie biegu, nie ujawnił tego na badaniach w poradni medycyny sportowej. Dodatkowe informacje mogą wynikać z wywiadów rodzinnych, które mogą sugerować dziedziczny charakter choroby.
Czytaj także: Muzyka klasyczna uspokaja serce płodu. Mamy potwierdzenie!
Dzięki badaniom genetycznym można także wyłowić guza chromochłonnego, przyzwojaka, aortopatie.
Koncertuję się w wypowiedzi na kardiomiopatiach i kanałopataiach, bo tym się zajmuję, ale oczywiście wśród dziedzicznych chorób układu krążenia są guzy chromochłonne i przyzwojaki. Są także tętniaki aorty piersiowej. To bardzo istotna grupa chorób tkanki łącznej, stanowiących zagrożenie dla młodych ludzi, ponieważ w tej chorobie występuje ryzyko pęknięcia aorty i nagłego zgonu w tym mechanizmie.
O hipercholesterolemii rodzinnej już mówiłam. Jest też cała grupa chorób związanych z guzami endokrynnymi – one powodują nadciśnienie tętnicze. Oprócz tego mamy nadciśnienie płucne i wiele innych chorób z pogranicza kardiologii, pulmonologii i endokrynologii Najczęściej, jak mówiłyśmy, dotykają młodych ludzi.
Jak się mają badania genetyczne, o których pani mówi, do badań prenatalnych? Czy prenatalne nie wyłapują wariantu genetycznego, np. odpowiadającego za kardiomiopatię?
Badania prenatalne mają na celu przede wszystkim wykrycie ciężkich wad serca (również wad innych narządów lub zespołów wad), mają dać odpowiedź na pytanie, czy dziecko ma szanse na przeżycie, jeśli po porodzie nie udzieli mu się natychmiastowej pomocy. Wtedy można przygotować cały zespół lekarzy, który zaraz po urodzeniu będzie mógł odpowiednio zająć się noworodkiem. Jest też terapia prenatalna: można w łonie matki wykonać zabiegi ratujące dziecku życie, dające po urodzeniu szansę na przeżycie do kolejnej operacji, czyli korekcji całkowitej wady serca.
W przypadku kardiomiopatii czy kanałopatii badania prenatalne nie mają wielkiego znaczenia. To są dzieci mające szanse na normalne życie. Nie jest istotne, czy w czasie życia płodowego dziecko ma wariant, który kiedyś może spowodować kardiomiopatię czy objawy kanałopatii. Kanałopatie groźne w życiu płodowym należą do rzadkości i zwykle manifestują się bradykardią,wolną czynnością serca u płodu. Natomiast warto to wiedzieć po urodzeniu dziecka.
Czy każde laboratorium jest w wstanie wykonać takie badanie, czy powinno być certyfikowane?
Jedna sprawa to jest samo wykonanie badania, a druga – to jest interpretacja jego wyniku. Oczywiście, takie badanie trzeba starannie wykonać i wiedzieć, gdzie szukać patogennego wariantu, bo niektóre znajdują się we fragmentach niekodujących DNA i nie każde laboratorium to bada. Trzeba wiedzieć, czego szukać. Musi to być laboratorium wyspecjalizowane w badaniach kardiologicznych.
Jeszcze ważniejszą sprawą jest interpretacja wyników. Zarówno diagnosta laboratoryjny, który jest specjalistą od badań genetycznych, jak i genetyk współpracujący z laboratorium, muszą się znać na rzeczy. Najlepiej, jeśli jest to laboratorium z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka. Jest też atest europejski, ale laboratoriów z takim atestem jest w Polsce niewiele. Europejski atest nie jest konieczny, ale świadczy o jakości laboratorium.
Kardiolog, który otrzymuje wynik z certyfikowanego laboratorium, dostaje jego interpretację, pod którą podpisuje się genetyk. To jest ważne, ponieważ interpretacja wyników badań genetycznych jest szalenie trudna. Nie zawsze otrzymujemy wynik jednoznaczny, czyli stwierdzono wariant patogenny lub go nie stwierdzono. Czasami otrzymujemy wynik, gdzie wariant jest prawdopodobnie patogenny albo o nieznanym znaczeniu klinicznym – wtedy nie mamy prawa powiedzieć z pewnością, że jest on odpowiedzialny za chorobę. Chyba że występuje u innych członków rodziny, którzy też manifestują objawy choroby.
Jeśli stwierdza się wariant o nieznanym znaczeniu klinicznym, który występuje u chorych członków rodziny, staramy się raportować taką sytuację w publikacjach naukowych, gdyż dzięki temu poszerzamy wiedzę o takim wariancie i może się okazać, że jest wariantem prawdopodobnie patogennym lub patogennym. Dlatego też warto wracać co pewien czas do interpretacji wyników, które kiedyś były niejednoznaczne.
Może się też zdarzyć, że wykrywamy patogenny wariant, który nie ma żadnego związku z podejrzewaną przez nas chorobą. Wtedy bardzo liczymy na pomoc genetyków, którzy zinterpretują niejasny wynik. Czasami wykrywane jest więcej wariantów niż jeden: jeden jest patogenny, a kilka prawdopodobnie patogennych lub o nieznanym znaczeniu klinicznym. Może zdarzyć się tak, że to, co wykryliśmy, w ogóle nie ma związku z badaną chorobą.
Problem w tym, że w tej chwili na refundowane badanie genetyczne mogą kierować tylko genetycy, a jest ich bardzo mało.
Genetyków i poradni genetycznych jest w kraju niewiele. Rzadko zajmują się chorobami układu krążenia. Na wizytę czeka się nawet 2 lata, na pilną ok. pół roku. Gdybyśmy my – kardiolodzy mieli prawo do kierowania na refundowane badania genetyczne, o co walczę od wielu lat, na pewno dostęp do nich zwiększyłby się. Laboratoria są wydolne.
Czy więc jest szansa, żeby kardiolodzy mogli kierować na badania genetyczne?
Tak. Bardzo się o to staramy. Wystąpiłam do Ministerstwa Zdrowia z inicjatywą rozszerzenia uprawnień do wystawiania skierowań na badania genetyczne dla kardiologów. Jesteśmy po długich rozmowach z genetykami i osiągnęliśmy konsensus. Genetycy uznali nasze kompetencje za wystarczające, żebyśmy kierowali na badania genetyczne, jeśli podejrzewamy u pacjenta chorobę genetyczną układu krążenia. W dalszym ciągu liczymy bardzo na współpracę z nimi, kiedy otrzymujemy wynik niejasny. Moja inicjatywa w Narodowym Programie Chorób Układu Krążenia została przesłana do MZ i wkrótce ją przedstawię na zebraniu Rady Kardiologii przy Ministerstwie. Jest to krok naprzód.
Trzymam więc kciuki za powodzenie. Ale na koniec niech pani powie, czy te badania genetyczne są drogie, bo wiadomo, że MZ liczy obecnie każdy grosz.
Otóż, nie są drogie. Badania genetyczne tanieją. Jeszcze niedawno jedno kosztowało ok 3 tys. zł. Ale teraz robi się dużo badań, więc można się zamknąć w kwocie 1600 zł na jedno badanie NGS dla probanta, czyli pierwszą osobę chorą z rodziny. Dla rodziny badania są już bardzo tanie. Robi się je metodą Sangera, bada się tylko ten wariant, którego poszukujemy.
Jeśli w rodzinie jest 10 osób do zbadania, to jedno badanie NGS plus kilka badań metodą Sangera powinno się zamknąć w kwocie 2 tys. zł. Proszę pamiętać, że w całej Polsce ośrodków specjalistycznych, które będą kierowały na badania genetyczne, nie będzie na początek więcej niż 5, 6. Każde z nich będzie kierowało 100 do 300 osób rocznie. Całość powinna się zamknąć w kwocie od 2 do 5 mln rocznie. To nie jest dużo jak na wydatki NFZ.
