Beata Igielska, Focus o Zdrowiu: Porozmawiajmy o implantach ślimakowych. Ile takich zabiegów wykonujecie rocznie?
Prof. Piotr H. Skarżyński* (PS), otorynolaryngolog, otorynolaryngolog dziecięcy, audiolog i foniatra, specjalista zdrowia publicznego: – W Polsce wykonuje się ok. tysiąca operacji związanych z implantami ślimakowymi, czyli urządzeniami, które wszczepiamy do ucha wewnętrznego osobom z całkowitą lub częściową głuchotą wtedy, kiedy aparat słuchowy nie wystarcza.
Co to znaczy, że aparat słuchowy nie wystarcza?
PS: Oznacza to, że pacjent mimo stosowania aparatu, nie osiągnął oczekiwanych wyników, np. rozumienia mowy. Niestety, z wiekiem pogarsza się nam słuch. Obecnie znacząco wzrasta liczba pacjentów w wieku emerytalnym, którzy chcieliby dobrze słyszeć w czasie jesieni swojego życia, być nadal aktywni.
Inna grupa to dzieci, które rodzą się z całkowitą głuchotą – około dwóch, trzech na tysiąc. Rośnie również grupa osób dotkniętych częściową głuchotą. One na skutek pogorszenia słuchu niektóre dźwięki słyszą bardzo dobrze, a innych nie słyszą wcale.
Jaki jest procent poprawy słuchu po wszczepieniu ślimaka?
PS: Po wszczepieniu implantu ślimakowego badamy poziom zrozumienia mowy i praktycznie u każdej osoby obserwujemy poprawę. To nie jest urządzenie takie jak proteza zęba, którą zakładamy i od razu możemy z niej korzystać. Bardzo istotny jest proces rehabilitacyjny i mocno go pilnujemy. Kluczowe jest właściwe dopasowanie procesora mowy, czyli elementu niewszczepialnego, który widać na zewnątrz i optymalizowanie stymulacji w taki sposób, aby pacjent miał z niej jak największą korzyść.
Jednym z kluczowych elementów przed decyzją o wszczepieniu implantu ślimakowego jest proces diagnostyczny. Rozmawiamy z pacjentem, upewniamy się czy jest świadomy, czym jest wszczepienie, czy na pewno tego chce i czy widzi korzyści. Po takich wyjaśnieniach bardzo niewiele osób nie chce skorzystać z implantu.
W grudniu, w Światowym Centrum Słuchu w Kajetanach odbyła się pierwsza operacja wszczepienia implantu “w pełni wszczepionego” – czyli takiego, który nie ma widocznej części zewnętrznej. Prowadzimy badanie kliniczne i widzimy zarówno plusy, jak i minusy tego rozwiązania. Za rok, dwa będziemy mogli powiedzieć więcej na ten temat, ponieważ będziemy już bogatsi o obserwacje z badania klinicznego.
Co bardzo budujące: wszystkie światowe nowości polski pacjent ma dostępne w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.
PS: Oczywiście i tym należy się chwalić. W czasie tegorocznej XVIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Audiologicznej i Sekcji Foniatrycznej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi dzieliliśmy się wynikami badań, analizowaliśmy je, porównywaliśmy z najlepszymi przykładami ze świata. W Kajetanach operujemy na najwyższym światowym poziomie, ale wciąż idziemy do przodu i szukamy nowych, lepszych dla pacjentów rozwiązań.
Wspomniał pan o rehabilitacji. Mógłby pan powiedzieć, jakie są jej kroki? W jaki sposób człowiek reaguje, gdy już wszczepicie mu implant ślimakowy?
PS: Trzeba rozróżnić dwie grupy pacjentów. Pierwsza to osoby prelingwalne, które nigdy nie słyszały, więc trzeba je nauczyć słyszeć, rozumieć mowę, wypowiadać pierwsze słowa. Tu bardzo istotna jest kwestia zapoznania się z urządzeniem. Do tej grupy należą głównie dzieci całkowicie głuche, którym wszczepiamy implant w pierwszym lub drugim roku życia. One, jeśli nie mają innych chorób współistniejących, mogą wieść zwyczajne życie, uczestniczyć w masowej edukacji szkolnej.
Natomiast druga grupa to pacjenci, którzy słyszeli i stracili słuch, więc wiedzą, co to znaczy słyszeć i mają świadomość, do czego dążą. I tu jest kwestia pracy inżynierów, żeby optymalnie dopasować stymulację – ani nie za mocną ani za słabą. Wtedy pacjent skorzysta z implantu i osiągnie lepsze rozumienie mowy. Ci pacjenci, uczestnicząc w zajęciach rehabilitacyjnych, zapoznają się z dźwiękami, uczą się rozumienia słów w głośnym otoczeniu. Wygląda to tak, że z jednej strony podajemy dźwięk z głośnika, z drugiej zaś jest mikrofon. Tu znów mają wiele do powiedzenia inżynierowie.
Jednym z rozwiązań rehabilitacyjnych jest słuchanie audiobooków, ulubionej książki, ulubionego filmu. Skuteczną ścieżką jest również muzykoterapia. Cała gama różnego rodzaju narzędzi ma doprowadzić do lepszego rozumienia mowy, w szczególności w szumie, w hałasie. To co udaje nam się uzyskać w ciszy po sześciu miesiącach od operacji jest optimum.
Czytaj także: Te okulary poprawiają… słuch! Wkrótce pojawią się w Europie
Obserwujemy, że jeśli pacjent uczęszcza na rehabilitację, wspólnie pracujemy nad najlepszym dopasowaniem procesora dźwięku, to osiąga statystycznie znaczące wyniki we wzroście rozumienia mowy w kolejnych latach po operacji.
A jak pacjenci subiektywnie postrzegają ten implant? Jak oni się z nim czują?
PS: Subiektywne postrzeganie pacjentów czasami jest takie, że są mniej stygmatyzowani jako osoby z niepełnosprawnością. Obserwujemy tu znaczny postęp akceptacji społecznej, ale warto nad tym aspektem dalej pracować.
Czyli na przykład te małe dzieciaczki, którym wszczepiacie ślimaka nie są traktowane jak niepełnosprawne?
PS: Z punktu widzenia prawa mogą być uznane za osoby potrzebujące wsparcia. Natomiast z punktu widzenia uczestnictwa w edukacji, życiu szkolnym, staramy się, jeśli nie ma pełnej głuchoty, tylko jest częściowa, żeby jakiekolwiek rozwiązanie wszczepialne oferować dziecku jeszcze przed pójściem do szkoły. Chodzi o to, żeby w nowym środowisku dziecko funkcjonowało już z implantem. Widzimy, że obecnie akceptacja jest dużo większa niż kiedyś, ale nadal trzeba pracować nad tolerancją rówieśniczą.
Procesory są coraz mniejsze, coraz ładniejsze, coraz wygodniejsze w użytkowaniu – pracujemy nad wieloma elementami. Jest to bardzo istotne z punktu widzenia społecznego, a równocześnie niezbyt trudne technicznie.
Czy po operacji wszczepienia ślimaka może pojawić się utrata smaku?
PS: Co do zasady utrata smaku nie występuje. Drogą smakową jest między innymi nerw, który nazywa się struną bębenkową. Czasami, żeby podczas operacji prawidłowo włożyć elektrodę, rzeczywiście trzeba ten nerw trochę przesunąć i okresowo może wystąpić zaburzona percepcja smaku. W skrajnych przypadkach może dojść do całkowitej utraty smaku, ale szczerze powiedziawszy, nie pamiętam takiego przypadku.
Co nowego wniosła konferencja naukowo- szkoleniowa w kontekście najnowszej wiedzy o implantach ślimakowych?
PS: Były to tak naprawdę trzy równolegle konferencje. Jedna dotyczyła szumów usznych, które są powszechnym problemem, ponieważ ich etiologia jest bardzo złożona.
Na kongresach poruszaliśmy również tematykę pacjentów dotkniętych jednostronną głuchotą, np. po COVID-zie, czy po przejściu jakiejś innej infekcji wirusowej albo w konsekwencji nagłej utraty słuchu w związku ze stresem i pojawieniu się szumów usznych. Rozmawialiśmy, co udało się nam osiągnąć w tych obszarach.
Przedstawiciele wielu ośrodków wskazywali, że na skutek zmiany podejścia rehabilitacyjnego, zmniejszyli liczbę osób niewykorzystujących możliwości implantów. Początki były takie, że np. ośrodek we Freiburgu, prezentując 13 lat temu wyniki, raportował 40-procentową grupę osób, które nie osiągały korzyści z implantu. Dziś to wygląda zupełnie inaczej.
Druga konferencja to ORLIAC pod hasłem przewodnim East meets West. Konferencja o 40-letniej tradycji sięgającej czasów, kiedy kontakt nie był taki częsty, a specjaliści z Europy jechali do krajów azjatyckich, na Filipiny, czy do Malezji, gdzie odbywały się operacje pokazowe. Teraz internet skrócił dystans i ułatwił codzienną komunikację. Niemniej odwiedziło nas wielu specjalistów, którzy prezentowali, jak wygląda praca na przykład w Wietnamie, jak jest z kwalifikowaniem pacjentów do różnego rodzaju rozwiązań wszczepialnych, jak wygląda leczenie zapaleń zatok. Organizujemy te konferencje, aby specjaliści z naszego kraju mogli się zapoznać z nowościami z całego świata.
Na konferencji audiologiczno-foniatrycznej, przedstawiano najnowsze zagadnienia związane z leczeniem wad słuchu. Dużą popularnością cieszyły się sesje foniatryczne dotyczące zaburzeń głosu i kwestii związanych z zaburzeniami krtani. Paneliści prezentowali bardzo wysoki poziom merytoryczny – cieszymy się, że tacy specjaliści chcą do nas przyjeżdżać. W tegorocznym wydarzeniu uczestniczyło około 700 osób, a we wcześniejszych edycjach tych konferencji, organizowanych przez inne ośrodki, było to około 200-300 osób.
A zmieniając temat, czy ostatnio pojawiły się nowe implanty?
PS: Owszem, w grudniu ubiegłego roku mieliśmy trzy premiery. Już wspominałem o pierwszym na świecie, w pełni wszczepialnym implancie dla osób z częściową głuchotą, który jest jednym z pierwszych na świecie rozwiązań z mikrofonem umieszczonym pod skórą. Ten implant jest dużo większy od dotychczas stosowanych, ma swoje plusy i minusy. Musimy przeanalizować i zoptymalizować podejście do jego zastosowań. Dzięki temu będziemy mogli dokonać porównań i wyciągać wnioski badawcze.
Są też nowe implanty na przewodnictwo kostne. Mogą one być wszczepiane pacjentom z niewykształconym uchem lub z inną wadą wrodzoną, która nie objawia się anatomicznymi zmianami, a także pacjentom po infekcjach i operacjach, gdzie nie udało się uzyskać poprawy metodami klasycznymi – ta grupa jest coraz liczniejsza. Dla niej też mieliśmy premiery i otrzymaliśmy wstępne wyniki grudniowych operacji.
Czy w waszej dziedzinie stosujecie sztuczną inteligencję?
Prowadzimy aktualnie dwa projekty związane ze sztuczną inteligencją i z analizą badań. Chodzi o to, by specjalistom z mniejszym doświadczeniem pomóc w trudnych badaniach, w ich analizie. Aby skrócić drogę od badań przesiewowych do kliniki, optymalizowane są podejścia związane z radiologią, czyli z analizą obrazów radiologicznych, które ułatwią chirurgom i pacjentom przygotowanie się do operacji, tak, żeby wybrać odpowiednie, bardziej skuteczne rozwiązania. Tak więc te projekty są wykorzystywane głównie w diagnostyce. Chcemy też, żeby każdy z nas mógł korzystając ze swojego telefonu zrobić badanie przesiewowe słuchu, a gdyby wyszły nieprawidłowości – aplikacja poprowadzi go dalej.
Jakie są przyczyny niepowodzeń w leczeniu słuchu?
PS: Przyczyny niepowodzeń związane są na przykład ze złym przygotowaniem do operacji, zarówno po stronie specjalistów, jak i pacjentów – czyli brakuje tu optymalnej metody. Zdarza się, że ucho jest w stanie zapalnym, ale pacjent bardzo chce operacji, której w tym momencie nie można optymalnie przeprowadzić – nie przyniesie ona oczekiwanych efektów. Drugi aspekt to ciągły rozwój – trzeba nieustannie ćwiczyć i uczyć się nowych metod, wprowadzać je w przemyślany, odpowiedzialny sposób, co staramy się robić na kursach.
Na wspomnianej już tegorocznej konferencji odbyły się też sesje o niepowodzeniach. Dyskutowaliśmy, dlaczego do nich doszło z różnych punktów widzenia – osoby, która kwalifikuje, chirurga, lub specjalisty audiofonologa, logopedy i rehabilitanta, a jeśli to jest operacja niechirurgiczna – na przykład protetyka słuchu. Rozważaliśmy, czy jeśli nam coś się nie uda w trakcie zabiegu, to czy można to potem wyrównać rehabilitacją. Ciekawym aspektem był temat czyszczenia uszu pacjentów ze wszczepionym implantem przez osoby niedoświadczone. W takich przypadkach dochodzi czasami do poruszenia implantu. Staramy się o tym informować, żeby unikać tego typu sytuacji.
To bardzo ważne. A jakim chorobom przewlekłym zazwyczaj towarzyszy niedosłuch?
PS: Jest to na przykład cukrzyca, przy której dużo szybciej postępuje degeneracja narządu słuchu. U takich pacjentów leczenie chirurgiczne powinno być proponowane szybciej.
Niedoceniana przez niektórych specjalistów jest też borelioza. Jeśli np. pacjent miał rumień, a nie stosowano u niego antybiotykoterapii, może mieć problem w postaci wystąpienia niedosłuchu.
U innych pacjentów mogą pojawić się szumy uszne towarzyszące stresowi i bruksizmowi, gdy zaciskamy zęby i uszkadzamy staw skroniowo-żuchwowy.
Jak popularne choroby wirusowe wpływają na nasz słuch?
PS: Wirusy są bardzo częstą przyczyną infekcji górnych dróg oddechowych. Konieczna jest diagnostyka różnicowa z infekcją bakteryjną. Zawsze podkreślamy, że nagła głuchota w przypadku infekcji wirusowej wymaga bardzo szybkiej interwencji. Wtedy możemy pomóc, aby pacjent nie utracił słuchu całkowicie, po dłuższym czasie może być już za późno.
Na koniec nawiążmy do otyłości, która daje 200 powikłań, w tym jak się okazuje, również powikłanie słuchu. Czyli jeśli pacjent skarży się na szumy uszne, powinien zredukować masę ciała?
PS: Problemem może być podwyższony poziom cholesterolu. Z tego powodu dochodzi do zmian w obrębie naczyń – odkłada się płytka miażdżycowa, dochodzi do niedokrwienia i może to prowadzić szybciej do nagłej głuchoty, takiego zawału ucha, analogicznego do zawału serca. Dodatkowo nieprawidłowy przepływ krwi w naczyniach szyjnych powoduje szum uszny.
* Prof. Piotr H. Skarżyński, otorynolaryngolog, otorynolaryngolog dziecięcy, audiolog i foniatra, specjalista zdrowia publicznego, zastępca Kierownika Zakładu Teleaudiologii i Badań Przesiewowych Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach, dyrektor ds. nauki i rozwoju w Instytucie Narządów Zmysłów w Kajetanach (od 2009 roku) oraz współpracownik Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (od 2012 roku, obecnie w Zakładzie Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej). Związany z Uniwersytetem im. Marii Curie-Skłodowskiej (od 2019 roku). Od kwietnia 2002 r. współtworzy sieć ośrodków medycznych Centrum Słuchu i Mowy MEDINCUS
