Pielęgniarz Artur Kowalski*, od kilku lat w zawodzie, o 14.00. pije zimną kawę zaparzoną około godziny 8.00. Wstał o 5.45., o 6.30 stawił się na wysłuchanie raportu z nocy.
Alicja Krzywańska*, pracuje trzy lata. Właśnie siedzi przy komputerze i walczy z mnóstwem dokumentacji. Ich koleżanka rozmawia przez telefon. W sprawie pacjenta. Ktoś z odwiedzających komentuje: siedzą, machają kapciem, nic nie robią.
Czytaj także: Nowy lek na apatię poudarową? Wystarczy tylko dobrze poszukać wśród znanych cząsteczek
Agresywnego, wychudzonego seniora, który w pampersie rzuca się po łóżku, nie można winić za zachowanie – ma uszkodzone struktury w mózgu. Ale osoby odwiedzające też są agresywne w stosunku do personelu pielęgniarskiego, wyładowują na nim wszystkie emocje.
Artur:
Czasami jesteśmy zwyzywani od góry do dołu. Obwinia się nas o wszystko. Chociaż staramy się jak najlepiej pracować, rodzina chorego klnie nas w żywy kamień. Łatwiej nam się pogodzić, że pacjent nie rozumie, co do niego mówimy, kiedy chcemy go objąć jak najlepszą opieką, niż takie zachowanie niby w pełni świadomych osób.
To są koszty emocjonalne bycia pielęgniarek i pielęgniarzy na pierwszej linii kontaktu z pacjentem, z jego rodziną.
Artur:
Obwinia się nas o wszystko, o najgorsze zło… A my się naprawdę staramy. Najtrudniej pogodzić się z cierpieniem młodej osoby. Mamy pacjentkę, kobietę po czterdziestce, małe dzieci w domu, mąż przychodzący tu i płaczący. Jest cały w emocjach, wyrzuca rozpacz na nas. Woła o pomoc, nie wie, co ma robić, dwójka małych dzieci w domu, żona leży pod respiratorem w ciężkim stanie, nie może z nią porozmawiać. Rokowanie niepomyślne…
Wychodzenie z łóżka, walenie w barierki
Kilkukrotne wyrywanie sondy z nosa niesie ryzyko krwawienia. Potem sondę trudno założyć, pacjenta to boli, no i robi się błędne koło, bo przecież nie jest w stanie jeść doustnie, więc zakłada się PEG-a.
Alicja:
Niekiedy pacjenci mówią: wstanę, pójdę do łazienki, pójdę do sąsiadki. To nie są zachowania złośliwe, powodują je zmiany w mózgu. Musimy mieć zrozumienie… Chory człowiek takie zachowanie może prezentować. Jesteśmy na nie gotowi, próbujemy zapobiegać upadkom czy uderzeniom.
Każde łóżko ma barierki. Pacjent jest zabezpieczony, ale mimo wszystko i tak próbuje wychodzić. Trzeba więc natychmiast reagować. Pielęgniarki mówią: „proszę nie wychodzić”, mimo że wiedzą, że pacjent nic nie rozumie. Próbują, bo może za którymś razem jednak przestanie wychodzić z łóżka.
Czytaj także: Po 30 latach badań FDA zatwierdza nowy lek na udar niedokrwienny
W kolejnych dniach pobytu chorego na oddziale biały personel poznaje jego potrzeby, wie, w jaki sposób jest się z nimi najłatwiej skomunikować.
Alicja:
Wiemy nawet, w których porach mogą wystąpić konkretne zachowania. W nocy, ewentualnie z rana też. Bo rytm dobowy pacjentów neurologicznych jest zaburzony, często nie śpią całe noce. O 6 rano zmęczeni swoją aktywnością nocną zasypiają i śpią w ciągu dnia.
Artur:
I trzeba ich wybudzać i stymulować do aktywności. Córka jednej pani mówi: już sobie pójdę, bo mama śpi. A my na to: nie, proszę podejść, obudzić mamę, mówić do niej, próbować z nią porozmawiać. To jest rehabilitacja, przywracanie do stanu przed chorobą.
Pacjent po udarze, nie rusza nogą ani ręką, ale gdy jedną kończynę ma sprawną, nieświadomie jest w stanie uderzyć, podrapać, popluć. Pielęgniarka mówi: proszę przestać, musi umyć twarz, a w tym czasie pozostałe pacyfikują pacjenta. Mówią mu: jeżeli pan/pani nie przestanie, będziemy zmuszeni użyć innych środków, podamy leki uspokajające. I dalej: jeżeli pan/pani się nie uspokoi i będzie stwarzał zagrożenie dla siebie i dla nas, będziemy musieli użyć przymusu bezpośredniego. Zdarza się, że pacjenta trzeba unieruchomić za pomocą pasów. Jest osobna procedura regulująca to w oparciu o ustawę. Co 15 minut sprawdzany jest stan takiego pacjenta. Nawet do 16 godzin stosowany może być przymus bezpośredni. Po 16 godzinach przychodzi psychiatra i ocenia, co dalej.
Pacjent neurologiczny to nie tylko chory mózg i układ nerwowy. Ma też zaburzenia internistyczne, psychiatryczne. Czasami jest uzależniony od alkoholu, od substancji psychoaktywnych, więc pojawia się zespół odstawienny objawiający się tak dużym pobudzeniem, że chory staje się niebezpieczny dla siebie… Z powodu braku dostępu do substancji, którą zażywał na co dzień, jest agresywny i autoagresywny. Uderza w barierkę, a później ma liczne obrzęki i zasinienia na rękach i nogach.
Na sali udarowej ciężko jak na intensywnej terapii
Zdarzają się bardzo trudne dyżury porównywalne do tych na oddziale intensywnej terapii. Często pacjenci neurologiczni leżą pod respiratorem, maszyna za nich oddycha. Takim pacjentem trzeba się kompleksowo zająć. Zadbać o higienę całego ciała, szczególnie trzeba odsysać, zabierać wydzielinę z drzewa oskrzelowego, z rurki intubacyjnej lub z tracheostomii, otworu w tchawicy. Trzeba nakarmić. Dużo czasu zajmuje tak banalna czynność jak mycie zębów – pacjent nie pomoże w żaden sposób. W ogóle umycie leżącego pacjenta jest trudne i czasochłonne – trwa 20-30 minut.
Alicja:
Ostatnio z koleżanką myłyśmy pacjentkę podpiętą pod respirator. Jak ją obracamy i pociągniemy za mocno rurkę z jednej strony, no to wyrwiemy. Ma też dwie pompy z lekami, czyli kolejne dwa kabelki, które są podłączone do wkłucia centralnego, kończącego się w jamie serca, więc jeśli za mocno pociągniemy któryś kabelek, wyrwiemy z wielkiej żyły. Do tego cewnik wystający z pęcherza moczowego. Pani jest po zabiegu neurochirurgicznym na głowę, więc dochodzą zmiany opatrunków, rana się nie goi, wycieka ropa, a czasami nawet tkanka mózgowa.
Chorzy mają też założone drenaże do kręgosłupa lędźwiowego, czyli kolejna rurka, kolejny przewód, przez który spływa płyn mózgowo-rdzeniowy. Mija 40 minut przy toalecie, bo też trzeba pamiętać o odpowiedniej kolejności ruchów. Nie można brudnymi rękawiczkami dotknąć każdej części ciała i każdego opatrunku. To musi być szereg działań przemyślanych, które doświadczone pielęgniarki wykonują automatycznie.
Muszą uzmysłowić rodzinie, że toaleta ciała czy zmiana pampersa, to nie jest hop-siup, bo chory człowiek swoje waży. Trzeba przyłożyć się, żeby nie zrobić krzywdy ani jemu ani sobie. Jeśli źle się ułoży rękę, można ją nadciągnąć. Jeśli chory nie porusza się, trzeba stosować elewację, żeby nie powstawały obrzęki. No i należy zapewnić materac przeciwodleżynowy. Poza tym często natłuszczać ciało i zmieniać pozycję.
Częste zaburzenia połykania
Gdy pacjent neurologiczny jest przyjmowany do szpitala, najpierw ocenia się, czy ma zaburzenie połykania. Jeżeli stwierdza się zaburzenie, zakłada się sondę przez nos do żołądka.
Alicja:
Przez pierwsze dni pacjent jest karmiony dietą kuchenną zmiksowaną, czyli zupkami płynnymi, które podajemy strzykawką do sondy. Pacjent bez kontaktu logicznego, nie zrozumie, że sonda jest dla jego dobra i wyrywa ją. To niesie ryzyko krwawienia, głównie z nosa, ale też z tylnej ściany górnego odcinka pokarmowego. Za każdym razem trzeba więc sprawdzać położenie sondy. Podchodzimy we dwie osoby, jedna bierze pustą strzykawkę, wpuszcza powietrze, druga stetoskop przykłada w okolice żołądka i nasłuchuje, czy jest wybuch – charakterystyczny dźwięk wpuszczonego do żołądka powietrza.
Jeśli ten wybuch słychać to znaczy, że sonda jest w odpowiednim położeniu. Podawane przez nią są także skruszone tabletki. Jeżeli widać, że pacjent nie wróci do jedzenia doustnego, czasem lekarz decyduje o założeniu PEGa, czyli przezskórnej endoskopowej gastrostomii ułatwiającej dostęp żywieniowy.
Artur:
Tak przygotowany pacjent może być wypisany do domu bądź do ośrodka opieki. Jeśli w przebiegu dalszej hospitalizacji czy ewentualnie już nawet w domu zaburzenia zmniejszają się, PEG jest usuwany.
Noce bywają ciężkie
Artur i Alicja zapewniają, że w ich miejscu pracy między personelem medycznym panują bliskie relacje.
Artur:
Przecież spędzamy ze sobą pół miesiąca. Wszyscy się znamy, więc jesteśmy dla siebie trochę psychologami. Spędzamy ze sobą całe dnie, całe noce. Jak człowiek siedzi na nocce, no to trzeba o czymś rozmawiać, żeby nie zasnąć. A więc czasami naprawdę znajomości z pracy przekształcają się w bardzo bliskie relacje poza pracą. Uważam, że jest to dobre. Jak mamy gorszy dzień, to ważne jest, żeby pogadać z osobą z pracy, która najlepiej to zrozumie.
A Alicja dodaje, że zdarzają się noce, że trzeba bardzo intensywnie działać. Kiedy więc ludzie nie mający pojęcia o specyfice tej pracy pytają: no ale co wy na tej nocy robicie, śmieszy ją to. Tu nikt nie przychodzi, żeby popatrzeć na pacjentów. Jest sala intensywnego nadzoru. Pacjenci mają wypisane leki do podawania o północy, o drugiej w nocy. Monitorowane są parametry życiowe, bo czasami w nocy może dojść do załamania stanu. Wtedy jest błyskawiczna reakcja, wyjazd na badanie kontrolne – w nocy normalnie pracuje pracownia rezonansu.
Ponadto noce są ciężkie, bo dużo udarów jest właśnie wtedy. Są więc przyjmowani nowi pacjenci, od razu jest wdrażane leczenie trombolityczne, czyli leki rozpuszczające zakrzepy krwi, które blokują przepływ krwi w naczyniach krwionośnych. Bywa też wykonywana trombektomia mechaniczna, czyli zabieg polegający na mechanicznym usunięciu skrzepliny z naczynia krwionośnego, najczęściej w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu.
Alicja:
Jeśli lekarz zadecyduje o podaniu leku trombolitycznego, musimy lek rozpusścić, podajemy dwuetapowo. Pierwsze podanie to 10 proc. całej objętości i odbywa się strzykawką. A reszta schodzi w ciągu godziny w pompie strzykawkowej. Potem lekarz z radiologii zabiegowej decyduje, czy taki pacjent kwalifikuje się na zabieg trombektomii. Po zabiegu stan pacjenta musimy kontrolować, jest znakowana duża tętnica. Musimy zwracać uwagę, czy miejsce po zabiegu nie podkrwawia. A często też bywa, że pacjenci są pobudzeni, nie stosują się do zalecenia, że nie mogą nogi zginać, poruszać się. Powstaje ryzyko krwiaka i to miejsce może intensywnie krwawić. Wiadomo – to tętnica, duże naczynie, szybka utrata krwi.
Wraz z Arturem przyznają, że pacjent często nie rozumie, co się dzieje, jest pod działaniem gazów anestetycznych podawanych do znieczulenia. Opieka po zabiegu jest więc naprawdę trudna.
Rodziny nie są w stanie zaakceptować choroby bliskiego – nie możemy dawać fałszywej nadziei
Bliscy chorego mogą zostać objęci pomocą psychologa. Niemniej to pielęgniarki i pielęgniarze są pierwszymi osobami, z którymi spotykają się. Pytają, dlaczego tak się stało z tatą czy z mamą, jak medycyna może im pomóc.
Artur:
Udzielamy wyłącznie informacji o naszej opiece. Natomiast lekarz informuje o stanie zdrowia, rokowaniu, jakie zabiegi będą wykonywane. Widzimy, jak bardzo rodzina chciałaby od nas usłyszeć, że będzie lepiej. A my nie możemy dawać fałszywej nadziei… Musimy ważyć każde słowo, które wypowiadamy, bo może być opacznie zinterpretowane. Wiadomo, że jeśli pacjent ma niedowład, powrót do formy trwa tygodniami, miesiącami, a nawet latami. Ciężko ocenić, czy w ogóle odzyska pełnosprawność. Rehabilitacja po udarze to czasochłonny proces, wymagający dużo siły zarówno ze strony i pacjenta jak i ze strony opiekuna.
Czy Artura i Alę brzydzi np. zmiana pampersów? Nie. Ciało nie brzydzi – to człowiek, któremu trzeba pomóc. Współczują pacjentom, którzy nie są w stanie powiedzieć: przepraszam, potrzebuję wymiany pampersa, którzy nie chcą kłopotać, albo wstydzą się zsikać w pampersa. Wtedy tłumaczą choremu, że to żaden wstyd.
Przyszedł do nas o kulach, żeby podziękować
Standardowo pacjent po udarze jest hospitalizowany przez 8 dni, ale jeżeli stan pogarsza się, potrzebna jest dłuższa hospitalizacja. Są pacjenci, którzy na neurologii leżą nawet po dwa miesiące, a dłuższe pobyty w szpitalu zawsze są obciążone ryzykiem zakażeń szpitalnych. Jeśli pojawia się odleżyna, sięga się po odpowiednie opatrunki.
Czytaj także: Ataksja Friedreicha. Nikt mi nie wierzył, czułam się jak wariatka, a kolana bolały coraz bardziej
Artur:
Odleżyny występują głównie na pośladkach, łopatkach, a więc w miejscach, które wystają najbardziej z ciała. Często problem dotyczy pacjentów niedożywionych, bo brak białka w diecie powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn. Przeważnie są to osoby starsze, które już jakiś czas temu straciły możliwość samoobsługi, leżały w domu bez odpowiedniej opieki. A czasem niedożywienie jest skutkiem ubocznym długiego pobytu w szpitalu.
Wraz z Alą odczuwają wielką satysfakcję, ilekroć widzą postęp u pacjenta z dużym niedowładem, bez kontaktu słowno-logicznego. Gdy po 10-12 dniach zaczyna wypowiadać proste słowa, zaczyna rozumieć, a nawet zaczyna poruszać kończynami, jest w stanie usiąść, to jest naprawdę „coś”.
Artur:
Pamiętam leżącego młodego pacjenta, był z nim kontakt słowny, sygnalizował swoje potrzeby, nawet głębszą rozmowę można było nawiązać. Z naszego oddziału przeszedł na oddział rehabilitacji neurologicznej. Za 3-4 miesiące po skończonej rehabilitacji przyszedł do nas o kulach, żeby podziękować. No ale często opiekujemy się pacjentami, których stan nie polepsza się, rodzina nam dziękuje, bo widzi, że ich bliski jest dobrze zaopiekowany.
Dzień jak co dzień
Dzień zaczyna się od raportu, czyli ekipa z nocnego dyżuru zdaje relację z tego, co się działo. Jest rozmowa o każdym pacjencie z osobna. Są przyjmowane zlecenia lekarskie, podłączane leki, potem następuje czas karmienia. W czasie śniadania robiona jest próba połykania – pacjentowi podaje się wodę zagęszczoną specjalnym preparatem – powstaje konsystencja kisielu. Jeśli połyka i nie towarzyszy mu kaszel, krztuszenie się, wtedy może jeść doustnie. Posiłki są zagęszczone. Natomiast, jeśli pacjent jest bez kontaktu słowno-logicznego, podsypia, co często towarzyszy stanowi po udarze, to ma zakładaną sondę.
Artur:
Bardzo lubię swoją pracę, mimo że wiedziałem, że będzie to oddział wymagający pod względem tak fizycznym jak i psychicznym. Myślę, że dobra atmosfera jest najważniejsza.
Alicja:
No właśnie, gdyby nie ta atmosfera i współpraca, byłoby ciężej. To one są podstawą dobrej opieki nad pacjentami. Mamy interdyscyplinarny zespół: pielęgniarki, lekarzy, opiekunki i opiekunów medycznych, jest neuropsycholog, neurologopeda, która nam pomaga przy zaburzeniach połykania. Są fizjoterapeuci, którzy odciążają nas w rehabilitacji pacjentów, możemy się skupić na swojej robocie. Każdy członek zespołu robi swoje. Od 6. 45 już musimy siedzieć w przebraniu, gotowi do pracy. Wiele pielęgniarek ma kłopot z zajściem w ciążę albo ronią ciąże w pierwszym trymestrze, bo praca na nocki rozregulowuje hormony.
Artur:
Kiedyś po pracy szedłem spać. Natomiast teraz szkoda mi dnia i kładę się wieczorem, by spać normalnie.
Zespół pielęgniarski zawsze zwraca się do pacjenta, jakby ten wszystko rozumiał: wita się, przedstawia, mówi: podłączę panu teraz kroplówkę, jadł będzie pan przez sondę, zmienię pampersa. Dźwigają pacjenta w kilka osób – mają jeden kręgosłup, a pacjentów wielu. Kiedy więc rodziny proszą, żeby poprawić mamę, tatę, tłumaczą, że musi być więcej osób, bo we dwoje z panią czy panem odwiedzającym nic dobrego nie zrobią, co najwyżej mogą sobie zrobić krzywdę.
***
Prof. Bartosz Karaszewski, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, chce na powrót utworzyć specjalizację z neurologii dla pielęgniarek. Podyktowane jest to unikalnymi umiejętnościami, które powinny posiadać. Specjalizacja ta istniała już przez blisko dekadę, po czym została zlikwidowana. Obecnie zaledwie 4 proc. pielęgniarek pracujących na neurologii ma specjalizację w tej dziedzinie.
* Nazwa kliniki dla bezpieczeństwa pacjentów została ukryta. Z tego samego powodu imiona i nazwiska bohaterów zostały zmienione.
