Dr Marek Balicki to lekarz psychiatra, były minister zdrowia i jeden z głównych architektów reformy polskiej opieki psychiatrycznej. Od lat zabiega o odejście od modelu instytucjonalnego na rzecz opieki środowiskowej, bliższej człowiekowi i jego codziennemu życiu. To właśnie z jego inicjatywy w 2018 r. ruszył pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego – projekt, który dziś obejmuje 15 milionów Polek i Polaków. Z dr Balickim rozmawialiśmy podczas XVIII Forum Psychiatrii Środowiskowej Beneficjentów, Rodzin i Profesjonalistów w Krakowie – o sukcesach pilotażu, zagrożeniach dla reformy i o tym, dlaczego teraz najważniejsze jest, by nie zmarnować tego, co udało się wspólnie zbudować.
Czytaj też: Centra zdrowia psychicznego – nie psujmy czegoś, co dobrze działa
Marcin Powęska: Czy polska opieka psychiatryczna jest dziś na światowym poziomie? A jeśli nie – ile nam jeszcze brakuje do czołówki?
Marek Balicki: Jesteśmy w trakcie głębokich zmian w opiece psychiatrycznej. Od 2018 roku trwa pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP). Obecnie działa już 117 takich placówek, które obejmują opieką połowę dorosłej populacji Polski. Model CZP jest bardzo nowoczesny i gdyby udało się go w pełni wdrożyć w kształcie, w jakim został pomyślany i przetestowany w pilotażu, moglibyśmy śmiało powiedzieć, że polska psychiatria dorównuje najnowocześniejszym systemom w Europie – a może i na świecie.
MP: Skoro jesteśmy przy temacie CZP – pilotaż trwa od 2018 roku i zbliża się do końca. Co udało się osiągnąć w tym czasie, a czego nie? Czego najbardziej Pan żałuje?
MB: Żeby odpowiedzieć na to pytanie, warto przypomnieć, skąd wziął się sam pomysł pilotażu. Był on odpowiedzią na fiasko pierwszej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego z lat 2011-2015, którego cele – mimo że dobrze przemyślane – pozostały w większości niezrealizowane. W środowiskach zaangażowanych w reformę zaczęto wtedy zadawać sobie pytanie: jak ruszyć z miejsca? Jak przekonać Ministerstwo Zdrowia do realnych zmian? Tak zrodziła się idea pilotażu.
MP: Jakie były jego główne założenia?
MB: Pomysł był prosty: nie zaczynamy reformy od razu w całym kraju, tylko w wybranych miejscach. Jeśli model się sprawdzi, łatwiej będzie go potem rozszerzyć. I dziś, z perspektywy czasu, możemy powiedzieć, że to się udało. Ale pilotaż już od samego początku natrafiał na poważne bariery. Nie udało się w pełni przekonać Centrali NFZ do akceptacji zmiany zasad finansowania – żeby zamiast płacenia za pojedyncze świadczenia, płacić za zapewnienie opieki dla społeczności lokalnych. Brak przekonania do tej istotnej zmiany w NFZ, a potem zmiany ministrów zdrowia, sprawiły, że od 2021 roku system znajduje się w stanie dryfu. A ostatni rok to wręcz zamrożenie – pojawiły się głosy z Centrali, że pilotaż jest zbyt kosztowny i może warto wrócić do „starych”, ale częściowo zmodyfikowanych, rozwiązań.
MP: Co Pan o tym sądzi?
MB: Dziś za największy sukces uważam to, że w 2018 roku udało się przekonać Ministerstwo Zdrowia, które uwierzyło w konieczność głębokich zmian. Zaufano wtedy ekspertom, środowisku psychiatrycznemu, pacjentom i ich rodzinom – i tego zaufania ze strony Ministerstwa teraz bardzo brakuje. Brakuje też projektów ustaw, które powinny zastąpić pilotaż. Nie ma standardu organizacyjnego, nie ma rekomendacji klinicznych. Ten czteroletni dryf kosztuje nas bardzo dużo – nadal tkwimy w fazie pilotażu, choć moglibyśmy już przejść do rozwiązań systemowych.
MP: Czy jest szansa, że tak się stanie? Co dalej z pilotażem?
MB: W zeszłym roku NFZ przekazał informacje, że rozważa odejście od kluczowych założeń pilotażu. To oznaczałoby powrót do finansowania za liczbę pacjentów lub usług, rezygnację z obszarów odpowiedzialności – czyli organizacji opieki dla społeczności lokalnych. To byłoby zaprzeczenie idei CZP. Właśnie z tego powodu odbył się w grudniu 2024 r. Nadzwyczajny Kongres Zdrowia Psychicznego – forma protestu, ale i nadzieja, że reformę da się dokończyć. W reakcji na kongres pani minister zdrowia powołała zespół do opracowania rozwiązań po pilotażu, ale my – ucząc się z przeszłości – nie czekaliśmy biernie.
Trzeba pamiętać, że pilotaż był inicjatywą środowiska – nie powstał w ministerstwie. Dlatego teraz powołaliśmy roboczą grupę w ramach Kongresu Zdrowia Psychicznego i Porozumienia na rzecz Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Grupa składająca się z przedstawicieli pacjentów, praktyków, klinicystów i badaczy przygotowała trzyczęściowe rekomendacje rozwiązań systemowych opartych na doświadczeniach CZP. Gdyby NFZ zignorował te doświadczenia i po pozytywnie ocenionym pilotażu rozpoczął zupełnie nowy model – to byłoby zmarnowanie całego dorobku reformy.
MP: Co z tymi rekomendacjami?
MB: Rekomendacje zostały właśnie opublikowane i są dostępne na forum. Tymczasem zespół ministerialny nie przygotował raportu i nie rozstrzygnął żadnej z kluczowych kwestii. Znów więc – podobnie jak przy pilotażu – dajemy rządowi gotowe narzędzia i konkretne wskazówki, jak zakończyć reformę. Nie wiadomo jednak, w którą stronę to pójdzie. Reforma może być kontynuowana i rozwijana, ale równie dobrze może zniknąć w systemowej „czarnej dziurze”.
Obecnie możliwe są trzy scenariusze. Pierwszy – pilotaż się kończy, wracamy do starych rozwiązań. To najgorsza opcja. Drugi – na bazie pilotażu wprowadzamy rozwiązania systemowe. To rekomendujemy. Trzeci – powstaje nowy model, częściowo oparty na doświadczeniach pilotażu, ale też na dawnych schematach. Zobaczymy, co wybierze rząd. My działamy na rzecz tego, co sprawdziło się przez ostatnie siedem lat.
MP: Czy widzi Pan szanse na integrację psychiatrii z innymi sektorami – edukacją, pomocą społeczną?
MB: Tak, to właśnie jeden z kluczowych postulatów w naszych rekomendacjach – szczególnie w części dotyczącej rozwiązań ustawowych. Potrzebne jest przełamanie barier międzysektorowych, zarówno na poziomie krajowym, jak i lokalnym, także w obrębie opieki zdrowotnej. Nie wszystkie problemy zdrowia psychicznego muszą np. trafiać do CZP – część może być rozwiązana już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.
Są nawet odpowiednie wytyczne kliniczne – prof. Dominika Dudek współtworzyła rekomendacje dla lekarzy rodzinnych dotyczące diagnozowania i leczenia depresji. To niezwykle istotne. Kluczowa jest integracja pomocy i wspólne podejście – i to również uwzględniliśmy w naszych propozycjach.
Czytaj też: Centra zdrowia psychicznego. Co dalej z reformą psychiatrii?
MP: A co z reformą psychiatrii dzieci i młodzieży?
MB: Reforma dla dzieci i młodzieży została wprowadzona od razu jako rozwiązanie systemowe. Ale wielu ekspertów wskazuje, że nie wykorzystuje ona doświadczeń pilotażu dla dorosłych. Nadal funkcjonuje system „fee for service”, brak jest ryczałtu, obszarów odpowiedzialności i wewnętrznej koordynacji, które są fundamentem CZP.
Powstaje wręcz paradoks: zamiast wprowadzić do psychiatrii dziecięcej sprawdzone elementy reformy dorosłych, rozważa się odwrotny kierunek – przyjęcie u dorosłych krytykowanych rozwiązań z psychiatrii dzieci i młodzieży. A przecież skorzystaliby wszyscy, gdyby wnioski z pilotażu zostały właściwie wykorzystane – i pacjenci, i specjaliści, i cały system.
MP: Na zakończenie – czy chciałby Pan przekazać coś pacjentom? Czy mogą liczyć na stabilizację systemu?
MB: Gdy tłumaczyliśmy jeden z materiałów Europejskiego Konsorcjum Psychiatrycznej Opieki Środowiskowej (EUCOMS), zapadła mi w pamięć ilustracja przedstawiająca długą i krętą drogę symbolizującą proces zdrowienia. Reforma opieki psychiatrycznej wygląda podobnie – to proces trwający lata, pełen przeszkód. Obecny dryf to jedna z nich. Ale pilotaż pokazał, że możliwe są rzeczy, które wcześniej wydawały się nierealne.
W 2015 roku, w czasie poważnego kryzysu i prób likwidacji Narodowego Programu, Ministerstwo Zdrowia twierdziło, że model CZP z ryczałtem i obszarem działania jest niemożliwy do wdrożenia. A trzy lata później udało się ich przekonać – i okazało się, że nie tylko jest to możliwe, ale przynosi lepsze efekty niż stare rozwiązania. Te doświadczenia budują nadzieję i nasze przekonanie o końcowym sukcesie.
MP: Dziękuję za rozmowę.
