Stwardnienie zanikowe boczne (ALS). Droga wszystkich chorych na tę chorobę jest podobna: najpierw pojawiają się objawy niedowładu kończyn, potem pokonują odyseję diagnostyczną, która trwa nawet kilka lat. A gdy wreszcie pojawia się diagnoza, dowiadują się, że nie ma leczenia. Od ubiegłego roku pojawił się skuteczny lek w mutacji w genie SOD1.
Od ubiegłego roku jest dostępne skuteczne leczenie dla chorych z mutacją w genie SOD1. Przełomowy lek poprawia stan 63 proc. nosicieli tego wadliwego genu. Szacuje się, że w Polsce będzie potrzebny dla ok. 80 – 100 chorych z mutacją SOD1. Do tej pory zidentyfikowano zaledwie ok. 30 takich osób, trzeba więc szybko znaleźć pozostałe 50.
– Rolę moich rąk i ust przejęła mama – mama Pawła Bały, chorego na ALS czyta jego słowa. Zachorował, gdy miał 19 lat, a zatem żyje z chorobą już 23 lata. Z początku postępowała szybko: zaczęły się kłopoty nie tylko z poruszaniem się, ale i z jedzeniem, przełykaniem.
Paweł jako założyciel Stowarzyszenia „Dignitas Dolentium” (jedynej inicjatywy w Polsce, poświęconej ALS) ustami mamy walczy o wszystkich pacjentów. Dotychczas dla chorych nie było nic oprócz wieloaspektowej rehabilitacji i wsparcia rodziny. Od maja ubiegłego roku jest lek skuteczny w wadliwym genie SOD1. W Polsce osób z tym genem jest maksymalnie 100. Stowarzyszenie zorganizowało kampanię społeczną „Sto żyć – ALS.” Członkowie wierzą, że ich głosy zostaną usłyszane.
Paweł ustami mamy podkreśla, że jest potrzeba dostępności do szybkiej diagnostyki genetycznej dla wszystkich chorych na ALS. Tylko w ten sposób można wyłapać tych z genem SOD1, dla których jest skuteczny lek.
Najpierw wysiadły nogi, a potem powił się lek – jak wygrana w Totolotka
Barbarze Gołubowskiej najpierw posłuszeństwa odmówiły nogi, zaczęła mieć kłopoty z chodzeniem po schodach. Gdy już potężnie zaczęła utykać na prawą stopę, została skierowana na badania, które nic nie wykazały. A problemy z poruszaniem się cały czas pogłębiały się. Zdiagnozowano w końcu polineuropatię, lecz zastosowane leczenie nie przyniosło efektów. Wreszcie w klinice przy ul. Banacha w Warszawie po 4 latach odysei diagnostycznej postawiono prawidłowe rozpoznanie – ALS. Szybko potoczyła się diagnostyka genetyczna. Basia dowiedziała się, że ma wadliwy gen SOD1. Wkrótce pojawił się skuteczny lek.
Barbara Gołubowska:
To było jak wygrana w Totolotka. Od kiedy otrzymuję lek, choroba nie postępuje. Podróżuję, pracuję, fascynuję się modą, szyję, uprawiam ogródek. Mam dwie córki: 11 i 15 lat. Martwiłam się, że jeśli któraś z nich będzie chora, nie znajdzie ratunku. Teraz wiem, że jest nadzieja.
Mariusz, strażak, nie ukrywa, że choroba była dla niego zaskoczeniem. Gdy zaczął mieć pierwsze objawy, od razu skojarzył, że ojciec i dziadek umarli na ALS. Nie przyznawał się więc do objawów, żeby nie martwić bliskich i przyjaciół.
– Na początku odczuwałem osłabienie lewej nogi. Z czasem nie mogłem na niej stać nawet na palcach. Potem zaczęła szwankować prawa noga. Zacząłem więc chodzić na piętach. W szpitalu w Sandomierzu nie postawiono mi diagnozy. Stało się to w klinice w Warszawie. Od marca 2024 jestem na kuracji nowym lekiem i choroba nie postępuje. Nogi wciąż są osłabione, ale jest poprawa, mogę szkolić kolegów strażaków, bawić się z wnukami, pomagać żonie. Od kiedy jest lek, jestem spokojniejszy, bo wiem, że on może pomóc moim dzieciom, gdyby i one zachorowały – mówi Mariusz.
Co to jest ALS i czym się objawia?
Stwardnienie boczne zanikowe to choroba neurozwyrodnieniowa.
– Jeśli uszkodzi się ośrodkowy układ nerwowy, pacjent będzie miał osłabienie ręki, nogi, twarzy. Osłabienie będzie przebiegać ze sztywnością, trudno będzie wykonać szybkie, precyzyjne ruchy. Natomiast, jeśli uszkodzi się dolny neuron ruchowy, czyli część obwodowa układu nerwowego, ta, która wychodzi z rdzenia albo z rdzenia przedłużonego, pacjent będzie miał niedowład z zanikiem mięśni, np. rąk, twarzy, języka i zaburzenia mowy, połykania – tłumaczy prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny.
Choroba od początku wystąpienia pierwszych objawów do niewydolności oddechowej, zaburzeń mówienia, połykania, pełnej niesprawności, zwykle trwa 3-5 lat. Dotyka 50-60 letnie osoby, czasem trochę starsze, a czasem dużo młodsze. Większość z nich traci samodzielność w ciągu 3-5 lat. Ale są też tacy, którzy chorują mniej niż rok – u nich niewydolność oddechowa występuje dramatycznie szybko.
Chorzy, u których choroba postępuje powoli, przeżywają ponad 20 lat. W populacji polskiej zachoruje rocznie około 800 osób, a wszystkich chorych jest ok. 3000. U większości osób zaczyna od osłabienia dłoni, zaniku mięśni, zeszczuplenia rąk albo osłabienia stopy, opadania stopy. Natomiast 1/3 chorych zaczyna od zaburzenia połykania.
Czasem pacjenci źle mówią, źle połykają, mogą mieć też płacz przymusowy, co dramatycznie wpływa na rodzinę. Rzadko choroba zaczyna się od niewydolności oddechowej, a jeśli już tak się dzieje, chorych szybko trzeba kwalifikować do wentylacji.
Czytaj także: Ataksja Friedreicha. Nikt mi nie wierzył, czułam się jak wariatka, a kolana bolały coraz bardziej
ALS bywa trudno rozpoznać, bo jest to choroba heterogenna, różnorodna. Od pierwszych jej objawów do zgłoszenia się do lekarza mija zwykle 6 miesięcy, ale do postawienia rozpoznania upływa aż 11 miesięcy. Powstały więc nowe kryteria Gold Coast, które ułatwiają rozpoznanie.
Gold Coast składa się z 3 elementów:
– dostrzec narastający niedowład u osoby, która wcześniej była zdrowa;
– określić cechy niedowładu, czyli czy on jest ośrodkowy czy obwodowy, czyli czy to uszkodzenie górnego i dolnego neuronu ruchowego, albo tylko obwodowego;
– wykluczenie innych z chorób.
– Od kiedy jest lek skuteczny w mutacji w genie SOD1 musimy dodać czwarty element – badanie genetyczne. Im szybciej je wykonamy u wszystkich chorych, tym mamy większą szansę, by znaleźć tych, którzy potencjalnie mają mutację SOD1. Możemy ją leczyć skutecznie, przedłużając przeżycie chorych, spowalniając postęp choroby, a nawet poprawiając ich funkcjonowanie – wylicza prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.
Dwa leki, dwie nadzieje, cztery geny
Europejska Akademia Neurologii w ubiegłym roku wydała zalecenia leczenia pacjentów z ALS lekiem, który przedłuża przeżycie o trzy miesiące, natomiast w badaniach real life – o 10-12 miesięcy. Drugi lek, który jest zaakceptowany w Europie w 2024, to właśnie ten dla pacjentów z mutacją w genie SOD1.
Pacjenci z ALS mogą chorować sporadycznie – tych jest najwięcej – albo rodzinnie (5-10 proc.), czyli są osoby w rodzinie, które chorują podobnie.
W ALS najczęściej zmutowane są cztery geny: C9orf72, dla którego jeszcze nie mamy leczenia, SOD1 (gen ma 3,5 proc. pacjentów z ALS), dla którego mamy leczenie, TARDBP i FUS – występuje u osób bardzo młodych.
Szacuje się, że w Polsce będzie ok. 80 – 100 pacjentów z SOD1. Do tej pory jest zidentyfikowanych ok. 30, trzeba więc szybko znaleźć pozostałe 50.
Jak działa nowy lek – przegląd badań klinicznych
Nieprawidłowe białko SOD powoduje nieprawidłową funkcję gleju, który jest wspierającą komórką dla komórki neuronu ruchowego, czyli komórki ruchowej. W obrębie komórki nerwowej dochodzi do agregacji, czyli stworzenia złogów i zaburzonego transportu, a wreszcie następuje jej śmierć. W związku z tym jest odnerwienie, zanik mięśni i niedowład.
Lek skuteczny w mutacji SOD1 podaje się pacjentowi do płynu rdzeniowego, z nakłucia lędźwiowego. Wtedy białko – małe RNA – które łączy się z nieprawidłowym genem, z nieprawidłowym RNA, powoduje, że nie będzie nieprawidłowego białka.
Wynik badania klinicznego, które pozwoliło na rejestrację wstępną leku skutecznego w genie SOD1, pokazał spowolnienie postępu choroby, poprawę stanu neurologicznego i przedłużenie przeżycia.
Największe badanie we Włoszech objęło 27 osób. 53 proc. chorych przyjmujących ten lek miało istotną stabilizację lub dyskretną poprawę stanu funkcjonalnego.
W badaniu w Niemczech 71 proc. chorych poddanych leczeniu lekiem skutecznym w mutacji SOD1 miało istotne spowolnienie postępu choroby, u 25 proc. – brak różnic. Starzenie neurofilamentów (NF) spadało, a zatem choroba spowalniała na poziomie molekularnym.
Kolejne badanie przeprowadzone w Niemczech objęło 16 osób. U prawie połowy pacjentów, poprawił się stan funkcjonalny, są bardziej sprawni, co do tej pory w ALS nie zdarzało się.
7 pacjentów ze Stanów Zjednoczonych po podaniu tofersenu mogło dużo dalej przejść przez 10 minut, mieć dużo krótszy czas, żeby wstać i pójść i kilka razy wstać i usiąść w ciągu minuty czy dwóch minut.
Czytaj także: Rejestr nowotworów dziecięcych powinien być rozwiązaniem systemowym. Uratuje dzieci
W Polsce 20 pacjentów zostało włączonych do leczenia wczesnego dostępu, trzech pacjentów w Ratunkowym Dostępie do Technologii Lekowych (RDTL), dwóch oczekuje na leczenie. Tylko u trojga pacjentów postęp choroby nie został zatrzymany. Poprawa zaś dotyczy 63 proc., u 20 proc. brak różnic, i 16 proc. – pogorszenie stanu funkcjonalnego, bo lek został podany zbyt późno. To świadczy, że lek skuteczny w mutacji SOD1 jest przełomem dla tej małej grupy chorych.
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz:
Według zaleceń jest to lek, który razem z poprzednim lekiem stosujemy u pacjentów z mutacją w genie SOD1 jako lek pierwszego rzutu. Bardzo pokornie podchodziliśmy do nowej terapii, ponieważ choroby zwyrodnieniowe postępują jeszcze zanim pacjenta zdiagnozujemy. W ich przypadku samo spowolnienie postępu choroby, to już jest bardzo dużo. Zatrzymanie postępu choroby to ogromnie dużo, a poprawa, to jest absolutnie coś, czego się nie spodziewaliśmy.
Dr Anna Gruszczak, Klinika Neurologii PIM MSWiA w Warszawie, prowadzi program wczesnego dostępu i na własne oczy widzi, jakie są efekty terapii lekiem skutecznym w mutacji SOD1. Aktualnie są nim leczone cztery kobiety i trzech mężczyzn w wieku od 40 do 67 lat. Średni czas trwania choroby przed włączeniem leczenia to 5,5 roku. U pierwszych pacjentów jest to już 22-23 podanie leku, a więc jest to obserwacja dziewiętnastomiesięczna.
– Pacjenci przybywają do nas na dwudniowe hospitalizacje. Są poddawani ocenie w skali ALS-FRS, która ocenia poszczególne układy funkcjonalne, podlegają też ocenie okulistycznej. Przy podaniu leku pobieramy płyn mózgowo-rodzeniowy do badań poziomu neurofilamentów – mówi dr Anna Gruszczak.
– Pacjenci mają też wykonywane badania wydolności oddechowej, logopedyczne, psychologiczne. Przed podaniem leku punktacja ALS-FRS systematycznie spadała. Po leczeniu lekiem skutecznym w leczeniu mutacji SOD1 linie się wypłaszczyły, a czasem nawet idą w górę, w poszczególnych układach nawet jest wzrost o 3-4 punkty. Poziomy neurofilamentu w płynie mózgowo-rdzeniowym spadają, co jest głównym celem działania leku. To koreluje ze spadkiem poziomu toksycznego białka, który jest produktem zmutowanego genu. Parametry spirometrii potwierdzają, że wydolność oddechowa bądź jest stabilna, bądź się poprawiła – dodaje ekspertka.
Konieczny szybszy dostęp do badań genetycznych
Prof. Alina Kułakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego:
Pacjenci, którym stawiamy diagnozę ALS, jak najszybciej powinni mieć wykonane badania genetyczne, żeby znaleźć mutację w genie SOD1. Skoro jest lek, należy badać głównie tę mutację. To nie jest łatwe zadanie, bo genetyków mamy kilkuset, kolejki do poradni genetycznych są bardzo długie. Oznaczenie konkretnego genu czeka, aż ubiera się odpowiednia liczba próbek, żeby wykorzystać tzw. zestaw laboratoryjny. Drugim wyzwaniem w leczeniu ALS jest zapewnienie pacjentom opieki multidyscyplinarnej. Ważne jest wsparcie psychologiczne dla chorego i jego rodziny, ważna jest fizjoterapia, dietetyka, pulmonolog.
Marzena Bieńkowska opiekująca się Radą Organizacji Pacjentów u Rzecznika Praw Pacjenta deklaruje pomoc przy przekazywaniu postulatów pacjenckich do Ministerstwa Zdrowia.
– Jeśli ta malutka grupa pacjentów z ALS, będzie chciała naszego wsparcia w temacie badań genetycznych, otrzymają je od nas. Przypominam też, że mamy infolinię czynną 24 godziny na dobę, gdzie pacjent może usłyszeć o organizacjach, które są w Radzie Organizacji Pacjentów, a jest ich w tej chwili około 150. Te organizacje bardzo dobrze znają ścieżki pacjenckie w danych schorzeniach – wylicza Marzena Bieńkowska.
ALS jako wyzwanie systemowe i diagnostyczne
Zdaniem prelegentów należy zwiększać świadomość neurologów, co to ALS. Jeśli ono nie jest typowe, to jednak powinni kierować na badanie genetyczne.
Dr Anna Gruszczak podkreśla, że jeżeli w tej chwili pojawia się nowy pacjent z mutacją SOD1, dostęp do programu wczesnego leczenia jest już zablokowany.
– Od sierpnia ubiegłego roku nie możemy już włączać nowych pacjentów do programu i czekamy, aż pojawi się refundacja. Natomiast możemy leczyć lekiem skutecznym w mutacji SOD1 w RDTL – obecnie tak leczymy trzech pacjentów. Ta procedura wymaga jednak mnóstwa papierologii zajmującej czas i trzeba ją co pół roku odnawiać. Tymczasem lek podaje się co dwa tygodnie, a później co 21 do 28 dni. Nie możemy sobie pozwolić na przerwę – mówi dr Gruszczak.
Czytaj także: NMOSD – ta choroba mylona jest z SM. Kluczowe jest szybkie wdrożenie leczenia
Ewa Waksmundzka ze Stowarzyszenia „Dignitas Dolentium” również mocno akcentuje, że chorzy z mutacją w genie SOD1 potrzebują wpisania tego leku na listę refundacyjną.
Pacjentom z ALS z innymi mutacjami na razie pozostaje rehabilitacja, zajęcia z logopedą, z fizjoterapeutą, które utrzymują jak najdłużej w sprawności.
Ewa Waksmundzka:
Na rehabilitację na NFZ długo się oczekuje, więc rodziny ponoszą ogromne koszty rehabilitacji prywatnej. Kupują też dodatkowe sprzęty, które nie są refundowane. Stowarzyszenie prowadzi bezpłatne wypożyczanie asystorów kaszlu bardzo potrzebnych chorym w zaawansowanym stadium, a nierefundowanych przez NFZ.
Opowiada, że chorzy, którzy są już na etapie wspomagania oddechu, trafiają pod opiekę zespołu długoterminowej opieki, czyli lekarza, pielęgniarki i fizjoterapeuty. Ale problemem jest czas, kiedy jeszcze nie wymagają wspomagania respiratorem. Wtedy pacjent musi radzić sobie sam. Osoby chorujące na ALS na pewnym etapie choroby wymagają całodobowej opieki. Bardzo często przynajmniej jedna osoba z rodziny musi zrezygnować z pracy bądź rodzina musi zatrudniać opiekunkę.
– W programach opieki wytchnieniowej czy asystencji osobistej przypada dosłownie po kilka godzin na chorego, a i tak często ta pomoc w ogóle nie jest przyznawana, pomimo ciężkiej niepełnosprawności. Dlatego bardzo ważna jest ustawa o asystencji osobistej. Pacjenci z ALS od momentu diagnozy powinni mieć opiekę psychologa, rehabilitanta, pulmonologa, dietetyka, żeby we właściwym czasie wyłapać moment, kiedy jest już potrzebne wspomaganie oddechu czy założenie gastrostomii, która może poprawić komfort życia chorego – podsumowuje Waksmundzka.
