Trzech pacjentów badanych w Narodowym Instytucie Kardiologii miało nadciśnienie 300/180. Chodzili z nim, funkcjonowali, nie odczuwali nawet bólu głowy. Mieli jedynie trochę gorszą tolerancję wysiłku, bo przy takich wartościach nadciśnienia przeciążenie serca jest większe. Groził im nie tylko zawał, ale też ciężkie uszkodzenie nerwowe, obrzęk płuc.
Prof. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii, mówi:
Zawodowy kierowca zaczął gorzej widzieć, poszedł do okulisty, a ten zobaczył głębokie zmiany na dnie oczu i skierował na dalsze badanie. Szczęśliwie chory trafił do nas.
Lekarz musi łączyć puzzle
Nie wszyscy chorzy na złośliwe nadciśnienie tętnicze (MHT) mają jednak tyle szczęścia co wspomniany kierowca. Lekarze nie potrafią diagnozować tej choroby.
Prof. Januszewicz dodaje:
Wysokim wartościom ciśnienia towarzyszą uszkodzenia wielonarządowe – to nie są oddzielne jednostki chorobowe: niewydolność nerek, serca, nadciśnienie tętnicze, zakrzepowe mikroangiopatie. To wszystko stanowi obraz jednej choroby. Lekarze muszą umieć łączyć puzzle. Lepiej, żeby pacjent z wysokim nadciśnieniem 10 razy pojechał na SOR i dowiedział się, że to był tylko epizod, niż raz coś przegapił, bo śmiertelność nieleczonego złośliwego nadciśnienia jest bardzo wysoka.
W Polsce 10 milionów osób cierpi na nadciśnienie tętnicze. Nie wiadomo, dlaczego te kilkaset rozwinęło złośliwe nadciśnienie. Duża część chorych ciśnienie mierzy źle. Należy pamiętać, że jak jest wysokie ciśnienie, musimy chwilę poczekać, nie mierzyć od razu 5 razy.
Co ważne, mierzyć ciśnienie powinien każdy. Nie tylko osoba, która ma zdiagnozowane nadciśnienie, bo w grupie ryzyka osób ze złośliwym nadciśnieniem są tacy, którzy nie wiedzą, że mają nadciśnienie. To cichy zabójca, bardzo często nie daje objawów. Musimy dbać, żeby nadciśnienie porządnie leczyć dobrymi lekami, które są tanie. Badacze z Francji zaobserwowali bowiem, że najczęstszą przyczyną MHT nie jest wtórna postać nadciśnienia, lecz nieregularnie, niesystematycznie leczone nadciśnienie albo w ogóle nierozpoznane nadciśnienie, które bezobjawowo przechodzi od łagodnego do ciężkiego i od ciężkiego do złośliwego. Jeżeli chory przestaje brać leki, średnio po czterech dniach ciśnienie staje się niekontrolowane. Jest to czynnik ryzyka rozwoju złośliwego nadciśnienia tętniczego.
Ważny projekt naukowo-badawczy dotyczący MHT
Projekt TARGET MHT „Strategia kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym” w 2024 roku uzyskał dofinansowanie ze środków Agencji Badań Medycznych na blisko 18 milionów złotych. Jest realizowany w partnerstwie z Fundacją My Pacjenci i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Jego część kliniczną realizuje Narodowy Instytut Kardiologii, gdzie opieką objętych będzie 226 pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym po ustąpieniu ostrej fazy choroby. Projektowi towarzyszyć będzie kampania edukacyjno-informacyjna.
Czytaj także: Tętnicze nadciśnienie płucne. Czasami dostaję zadyszki przy myciu zębów
Zespół Projektowy tworzą: kierownik eksperymentu badawczego prof. Mateusz Śpiewak z Narodowego Instytutu Kardiologii, główny krajowy ekspert merytoryczny profesor Andrzej Januszewicz (kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego, NIKard), profesor Reinhold Kreutz – dyrektor Instytutu Farmakologii Klinicznej i Toksykologii, Charité Uniwersytetu Medycznego w Berlinie jako główny ekspert międzynarodowy, a Katarzyna Istynowicz, zastępca kierownika CWBK nadzoruje realizację projektu z ramienia Centrum Wsparcia Badań Klinicznych NIKard
Geneza pomysłu na badanie
W 2023 roku w grupie krajowych i międzynarodowych ekspertów rozpoczęto pracę nad artykułem poglądowym dotyczącym złośliwego nadciśnienia tętniczego. Został on opublikowany w 2024 roku w jednym z topowych czasopism kardiologicznych. Naukowcy wraz Zespołem CWBK NIKard wystąpili więc z wnioskiem do Agencji Badań Medycznych i projekt ten jako trzeci na liście rankingowej otrzymał dofinansowanie.
Prof. Mateusz Śpiewak mówi:
W ostrej fazie MHT istnieje bezpośrednie zagrożenia życia. Chorzy są hospitalizowani w oddziałach intensywnej terapii i po opanowaniu pierwszej fazy będą włączani do badania. Na razie nie wiemy, do jakich wartości docelowych nadciśnienia tętniczego powinniśmy dążyć w tej grupie pacjentów.
Ekspert informuje, że pacjenci ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym po ustąpieniu ostrej fazy choroby będą przydzielani losowo do dwóch równolicznych grup, z bardziej lub mniej intensywnym leczeniem nadciśnienia tętniczego. Będą obserwowani przez 36 miesięcy, w trakcie których będą mieli wykonywanych szereg bardzo szczegółowych badań pod kątem występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Ważna będzie także ocena zdolności poznawczych pacjentów, bowiem nadciśnienie tętnicze, a w szczególności nadciśnienie tętnicze złośliwe, może uszkadzać ośrodkowy układ nerwowy i prowadzić do uszkodzenia mózgu. Może zatem rozwijać się upośledzenie funkcji poznawczych, a nawet może prowadzić do rozwoju demencji.
Czytaj także: Zaskakujące odkrycie. Lek na nadciśnienie łagodzi objawy ADHD
Podwykonawcami w tym projekcie będzie 12 ośrodków, jeden w dziedzinie okulistyki, jeden w dziedzinie psychiatrii i neurologii oraz 10 ośrodków z całego kraju w dziedzinie złośliwego nadciśnienia tętniczego. Natomiast nad bezpieczeństwem pacjenta i bezpieczeństwem danych i wiarygodności tych danych pieczę będzie sprawował pierwszy Komitet ds. Bezpieczeństwa i Danych, tzw. Data and Safety Monitoring Board. Rekrutacja pacjentów będzie prowadzona tylko w Polsce, bo tak wynika z regulaminu Agencji Badań Medycznych. Nie wyklucza to jednak udziału ekspertów zagranicznych w prowadzeniu badania.
Kłopoty z definicją MHT
Prof. Andrzej Januszewicz, przypomina, że co pięć lat w Europie publikowane są i odświeżone wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego:
Mamy trzy stopnie nadciśnienia tętniczego. Stopień pierwszy to jest nadciśnienie kiedyś określane jako łagodne, drugi to umiarkowane i trzeci – ciężkie nadciśnienie tętnicze. Z trzeciego stopnia choroby jeszcze nie leczonej wywodzą się pacjenci chorujący na złośliwe nadciśnienie tętnicze.
W latach 40. i 50. XX wieku opisywano po raz pierwszy pojawienie się złośliwego nadciśnienia tętniczego. Jeżeli chory je rozwinął, w zasadzie było to takim samym wyrokiem śmierci jak rozpoznanie wówczas choroby nowotworowej. Na 100 pacjentów z tą chorobą, w pierwszych miesiącach umierało 90 do 95 proc., a nawet 98 proc. chorych, czyli przeżywało 2 proc. Definicja MHT długo była płynna. Określano tak bardzo ciężkie nadciśnienie, stopnia trzeciego, czyli powyżej 160 na 120, i zmiany w drobnych naczyniach siatkówki, gdzie stwierdzano bardzo duże zmiany w mikrokrążeniu, mikrowylewy do siatkówki itd.
Prof. Andrzej Januszewicz tłumaczy:
Zaproponowaliśmy definicję MHT jako ciężkiego, wielonarządowego powikłania, nie tylko uszkodzenia naczyń siatkówki, co może nawet doprowadzić w skrajnych przypadkach do ślepoty, ale również poważnych zmian w mózgu, nawet bezobjawowych wykrywanych w rezonansie magnetycznym pod postacią ognisk malacji, czyli ognisk niedokrwiennych, mikroudarowych, które nie prowadzą do rozwoju ani przejściowych zaburzeń neurologicznych, ani pełnoobjawowego udaru. Nie zagrażają istotnie bieżącemu stanowi zdrowia, ale z wiekiem u takiego pacjenta znacznie częściej rozwija się demencja. Żeby stwierdzić MHT również musi dojść do zaawansowanych zmian w sercu o charakterze przerostu, m.in. upośledzenia funkcji skurczowej, rozkurczowej i do uszkodzenia nerek, czasem nieodwracalnego, wymagającego dializowania.
Aby rozpoznać MHT, nie wystarczą podstawowe badania
Ponieważ jest mnóstwo leków na nadciśnienie tętnicze, do niedawna uważano, że nadciśnienie złośliwe nie istnieje. Okazało się jednak, że częstość rozpoznań nie maleje, a wręcz stopniowo rośnie, zwłaszcza w krajach, które przyjmują dużo imigrantów pozbawionych dobrej opieki medycznej. Najczęściej złośliwe nadciśnienie tętnicze rozwija się w Anglii i we Francji. Wśród imigrantów z obszarów Afryki występuje 4-5 razy częsciej niż 1, 2, 8 przypadków na 100 tys.
Czytaj także: Antybiotyk na nadciśnienie? Nadchodzi całkiem nowa generacja leków
Prof. Andrzej Januszewicz przestrzega:
U chorego ze świeżo wykrytym złośliwym nadciśnieniem tętniczym, musimy wykonać rezonans magnetyczny mózgu, echo serca plus rezonans serca, oraz bardzo czułe badania oceniające wydolność nerek, wydolność naczyń. Tu nie wystarczą podstawowe badania.
Prof. Edyta Zbroch z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hipertensjologii w Białymstoku, jednego z 10 ośrodków w Polsce, które będą brać udział w projekcie, podkreśla, że przy stwierdzonym złośliwym nadciśnieniu tętniczym, nie trzeba się trzymać wytycznych, leczenie trzeba wdrożyć szybko. Pacjent wymaga hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii, gdzie jest ściśle monitorowany, a leki są podawane najczęściej pozajelitowo, czyli dożylnie. To nerki są bardzo narażone na wysokie wartości nadciśnienia tętniczego. Nie bolą, a ich ostre uszkodzenie może doprowadzić do leczenia nerkozastępczego, czyli dializ.
Prof. Edyta Zbroch mówi::
U pacjentów z nadciśnieniem złośliwym obniżamy ciśnienie tętnicze bardzo delikatnie – w ciągu pierwszych 2-3 godzin do wartości 25 proc. wartości wyjściowej. Po 24-48 godzinach można wejść z leczeniem doustnym, ale też zaczynając od małych dawek.
Specjalistka podkreśla, że wśród chorych na złośliwe nadciśnienie tętnicze znajduje się pewna pula osób, które nie od razu wymagają leczenia pozajelitowego, czyli dożylnego. To są osoby, które mają wybitnie wysokie ciśnienie tętnicze, zmiany naczyniowe na dnie oka, ale jeszcze u nich nie doszło do zmian narządowych szczególnie ze strony układu sercowo-naczyniowego. Ci pacjenci mogą mieć rozpoczęte leczenie preparatami doustnymi.
Regularne wizyty u specjalisty to podstawa
Pacjent po przeleczeniu w szpitalu epizodu złośliwego nadciśnienia tętniczego musi być czujny i pozostać pod opieką specjalisty. Musi zgłaszać się regularnie na wizyty, mierzyć ciśnienie, robić badania dodatkowe, bo powikłania mogą pozostać.
Trzeba monitorować czynność serca, funkcje nerek. I absolutnie nie odstawiać leków. Pacjenci, którzy przeżyli ostrą fazę złośliwego nadciśnienia technicznego, mają większą motywację do leczenia, bo się wystraszyli. Są w młodym wieku i jak ktoś im mówi, że mają uszkodzenia w środkowym układzie nerwowym, że grozi im demencja, albo dializy, przyjmują leki. One są skuteczne. Lekarze widzą czasami prawie całkowite odwrócenie niekorzystnych następstw choroby. Cofa się przerost lewej komory, poprawia się jej funkcja skurczowa, poprawia się funkcja nerek. Jednak zmiany w mózgu już się nie cofną, jednak pod wpływem leczenia nie postępują. Czyli jeżeli jest szybka interwencja i pacjent przyjmuje leki, rokowanie jest dobre lub bardzo dobre, w przeciwieństwie do pacjenta, który leki odstawi. Niemniej ryzyko sercowo-naczyniowe dla obydwu pacjentów jest wysokie.
Co zrobić, by uniknąć złośliwego nadciśnienia tętniczego
Po pierwsze mierzyć ciśnienie i w razie stwierdzonego nadciśnienia tętniczego przyjmować zalecane leki. Co ważne, nawet, gdy się przyjmuje leki, od czasu do czasu trzeba ciśnienie zmierzyć, ponieważ choroba może postępować i leki, które były dobre dwa lata temu, być może już nie są skuteczne. Szczególnie zaniepokoić powinny objawy z widzeniem, problemy z wydolnością.
Czytaj także: Tętnicze nadciśnienie płucne. Gdy podniesienie długopisu staje się problemem
Zawsze, jeżeli ciśnienie jest wysokie, trzeba pójść do lekarza. Badanie dna oka wymaga skierowania do okulisty. A ponieważ wysokie ciśnienie może rosnąć, nie możemy pół roku czekać na wizytę. Ważne, żeby lekarze pierwszego kontaktu wiedzieli o tej chorobie, nie lekceważyli jej, bo to jest stan ostry, nagły. POZ kieruje pacjenta na SOR albo pacjenci sami się tam kierują. Na SOR robiona jest tomografia komputerowa. Są też robione badania podstawowe oceniające funkcje nerek oraz EKG.
Jeżeli wzrostowi ciśnienia nie towarzyszą uszkodzenia wielonarządowe – szybko postępująca niewydolność nerek, obrzęk płuc, przerost mięśnia sercowego, gwałtowne pogarszanie się stanu – to nie jest to złośliwe nadciśnienie tętnicze, ale jest to wzrost ciśnienia tętniczego na skutek nieprzyjmowania leków. Pacjent może cierpieć także na oporne nadciśnienie tętnicze, przy którym standardowe leczenie może być nieskuteczne.
Działania edukacyjne towarzyszące projektowi TARGET MHT
Magdalena Kołodziej z Fundacji MY Pacjenci zapewnia, że będą różne materiały dla pacjentów, żeby szerzyć informacje o samym nadciśnieniu z dużym naciskiem na złośliwe nadciśnienie tętnicze:
Mamy przygotowaną animację, którą będziemy starali się wykorzystać w telewizji publicznej w naszym czasie antenowym jako organizacji pozarządowej, ale też w lokalnych telewizjach, żeby docierać do starszych pacjentów, bo oni czerpią wiedzę z telewizji. Edukacyjne broszury będą dostępne w ośrodkach, które współpracują przy realizacji projektu. Będą też dostępne w wersji PDF do pobrania. Przygotowaliśmy też krótkie materiały wideo, w tym instruktaż dotyczący mierzenia ciśnienia tętniczego, ale też nagraliśmy wypowiedzi pozostałych ekspertów z projektu o nadciśnieniu, o samym projekcie.
Żeby łatwo było dotrzeć do materiałów, będą one publikowane w mediach społecznościowych, na Facebooku. Wszystkie będą też dostępne w specjalnej zakładce na stronie Centrum Wsparcia Badań Klinicznych Narodowego Instytutu Kardiologii.
Magdalena Kołodziej podsumowuje:
Musimy aktywnie szukać pacjentów, którzy rozwijają uszkodzenia wielonarządowe. Możemy uratować 700-800 osób rocznie, bo nie ma się co oszukiwać – rokowanie w MHT jest kiepskie.
