Beata Igielska, Focus o Zdrowiu: Co się w ostatnich latach dzieje z płodnością człowieka? Coraz więcej par ma trudność z zajściem w ciążę, a Światowa Organizacja Zdrowia uznała niepłodność za chorobę cywilizacyjną, podobnie jak cukrzycę, nadciśnienie czy depresję.
Prof. Rafał Kurzawa* (R.K.), prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie: Główny problem polega na tym, że pary decydują się na dzieci zbyt późno, znacznie później niż w przeszłości. To jest konsekwencją zmian społecznych. I paradoksalnie im bogatszy kraj, tym decyzja o posiadaniu dziecka się wydłuża.
Jest to trend dramatycznie szybki, ponieważ jeszcze nie tak dawno Polki rodziły przed 30. rokiem życia, w tej chwili rodzą już po 30. roku życia. Tymczasem głównym populacyjnie czynnikiem, w wartościach bezwzględnych ograniczającym płodność, jest wiek rodziców, szczególnie wiek kobiety. To głównie wiek odpowiada za niską dzietność w krajach rozwiniętych. Zdrowie w tych krajach poprawia się, jesteśmy bardziej fit i mniej chorujemy.
Zmiany społeczne są uwarunkowane przede wszystkim stylem życia, wynikającym z sytuacji ekonomicznej, ale też z własnych wyborów. Zauważamy bardziej hedonistyczne podejście do życia, bo niektórym przeszkadzają dzieci spłodzone w zbyt młodym wieku. A z drugiej strony ludzie chcą mieć dzieci wtedy, kiedy będą mieli warunki ekonomiczne do wychowania ich na odpowiednim poziomie. To paradoks, bo kiedyś jak było biedniej, decydowali się na dzieci wcześniej i nie było problemu.
Czytaj także: Endometrioza – ukryta epidemia bólu i niepłodności
Zatem decydowanie się na późne macierzyństwo to nie jest dobry pomysł.
R.K.: Z przerażeniem obejrzałem wypowiedź pani w wieku 49 lat w popularnym telewizyjnym programie informacyjnym, która „dojrzała do macierzyństwa i ona dopiero teraz uważa, że należy mieć dziecko, bo ona jest w dobrej kondycji fizycznej, i dobrze wygląda”. Fakt, jest atrakcyjna, miła, sympatyczna i pewnie też zdrowa, tylko że 49 lat to już jest brak możliwości urodzenia dziecka z własnymi komórkami jajowymi. Zastanowiło mnie więc, dlaczego daje się taki sygnał, jakby była możliwość przesunięcia granic wieku rodzenia dzieci.
One są nieprzesuwalne, ponieważ wiek kobiety jest jedyną w zasadzie barierą, z którą sobie do tej pory nie poradziliśmy we wsparciu prokreacyjnym. Oczywiście, te kobiety mogą zajść w ciążę, ale z komórkami jajowymi od dawczyni. Tymczasem w odbiorze społecznym tworzy się aura, że to jest super pomysł, nie ma żadnego problemu, mogę mieć dzieci w późnym wieku i wszystko będzie dobrze. To jest nieprawda. Kłania się powszechny brak wiedzy na temat płodności człowieka. W dalszym ciągu nie wszyscy wiedzą, że płodność jest warunkowana przede wszystkim przez wiek kobiety i z tym my, specjaliści i stojąca za nami nauka, nie potrafimy sobie poradzić.
Czyli nie da się zatrzymać płodności na dłużej? Nie da się oszukać czasu?
R.K.: Nie, nie. To jest tak samo jak ze śmiercią, jest nieuchronna. Tylko że żyjemy coraz dłużej, ponieważ zdrowie człowieka jest coraz lepsze. Opieka zdrowotna jest na wyższym poziomie, żyjemy w lepszych warunkach i w związku z tym mniej chorujemy. Leczenie jest coraz bardziej dostępne i nawet niektóre nowotwory stają się dobrze zarządzanymi chorobami przewlekłymi, nie prowadzą do śmierci. Granicy płodności niestety nie przesuwamy.
Mówi pan głównie o czynniku czasowym, ale przecież zabija nas stres, jedzenie byle czego, coraz wymyślniejsze używki.
R.K.: Oczywiście, że to wszystko ma wpływ na płodność. Jednak główną przyczyną ograniczonej dzietności w tej chwili jest późna decyzja kobiety o urodzeniu dziecka. Elementy, które pani wymienia, mają znaczenie. Dochodzi do tego otyłość, czy nawet nadwaga oraz zażywanie substancji psychoaktywnych. Wtedy kobiety zachodzą rzadziej w ciążę, mają większe ryzyko poronienia, występuje też większe ryzyko urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi.
Nie chodzi tylko o powszechnie rozumianą kategorię „narkotyki”, bo palenie papierosów to nie narkotyk. Po prostu nie ma bezpiecznej dla płodności używki. Palenie tytoniu, tak samo jak otyłość, istotnie zmniejsza płodność i powoduje występowanie tych samych problemów: zwiększa ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową, rośnie ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Mamy też coraz więcej danych na temat marihuany, której palenie jest powszechne. Wiemy, że szkodzi tak samo jak tytoń, albo i bardziej.
Czytaj także: Niepłodność. Polscy naukowcy odkryli jej molekularne podstawy
Mówimy cały czas w zasadzie o kobietach, ale coraz częściej słyszę, że jednak kłopot z zajściem w ciążę leży po stronie mężczyzny. Od paru dekad jest obserwowany tzw. kryzys męskości mający bardzo wyraźne biologiczne wskaźniki jak: drastyczne obniżenie poziomu testosteronu u współczesnych mężczyzn, drastyczne obniżenie liczby plemników w centymetrze sześciennym spermy. To jest spowodowane najprawdopodobniej zmianami środowiskowymi. Te zmiany dotyczą mężczyzn z kultury zachodniej. W Afryce, Azji nie obserwuje się ich.
R.K.: W naszej rozmowie odnosiłem się do kobiet i do mężczyzn, bo płodność jest problemem pary. Tylko że w ciążę zachodzi kobieta, a ta możliwość jest warunkowana przez jej płodność i płodność jej partnera. Jednak płodność kobiety szybciej maleje z wiekiem, mężczyzny maleje „mniej”. Aczkolwiek również wiek mężczyzny ma znaczenie, tylko teoretycznie mężczyzna nawet w wieku 80 lat może zostać ojcem swojego dziecka.
Mamy choćby Roberta De Niro, któremu siódme dziecko urodziło się zaledwie cztery miesiące przed 80. urodzinami.
R.K.: Tak, czyli plemniki są dostępne, natomiast kobiety nie mają w takim wieku już gamet, które można zapłodnić. Mężczyźni mają gamety, z tym że są one obciążone większymi zaburzeniami funkcjonalnymi i strukturalnymi, które potem skutkują mniejszą zdolnością do zapłodnienia i większym ryzykiem wystąpienia u dziecka niektórych chorób.
Wiek kobiety wiąże się z ryzykiem występowania poważnych aberracji chromosomowych, na przykład zespołu Downa. Im starszy mężczyzna, tym większe ryzyko występowania chorób związanych z zaburzeniami regulacji genetycznej, które się ujawniają u dziecka w późniejszym wieku. Chodzi tu o zaburzenia psychiczne, tj. depresję, schizofrenię czy ryzyko autyzmu.
A co do kryzysu męskości, naukowo ten temat nie jest dobrze rozpracowany. Rzeczywiście z pokolenia na pokolenie pogarszają się parametry nasienia u mężczyzn i zmieniają się normy służące do oceny jakości nasienia. Standaryzacją zajmuje się WHO. Kiedyś normą było 60 mln plemników w mililitrze, a w tej chwili norma jest w granicach 16-15 mln, czyli to wielokrotne zaniżenie pożądanych wartości. Kryzys męskości to też jest zjawisko socjologiczne, które rzutuje na zdrowie prokreacyjne. Nie mam tu twardych danych naukowych, ale obserwuję inną funkcję mężczyzn. Więcej czasu spędzają w domu, nie poświęcają uwagi swoim partnerkom, wykazują mniejsze zainteresowanie seksem. Zastrzegam, że są to moje obserwacje osobiste, a nie fakty naukowe.
W którym momencie jest czerwona linia, gdy już wiadomo: trzeba zacząć próby z in vitro? Jak długo para powinna próbować zajść w ciążę przed podjęciem prób in vitro?
R.K.: Płodność człowieka jako gatunku jest w ogóle niska. Jeśli kobieta w wieku lat 32 rozpoczyna z partnerem życie w celach prokreacyjnych i wszystko jest w porządku w rozumieniu medycznym, regularnie starają się o ciążę, sypiają ze sobą dwa, trzy razy w tygodniu, bo to jest minimum, żeby mieć optymalne szanse na zajście w ciążę, wtedy płodność w tym związku wynosi 12-15 procent miesięcznie.
O prawdopodobieństwie kumulatywnym na poziomie 60-70 procent możliwości zajścia w ciążę możemy mówić dopiero po roku takiego życia. Oznacza to, że 30 procent par po roku regularnego współżycia nie będzie miało dzieci. Ale to wcale nie musi być spowodowane problemem medycznym, tylko pechem, bo tu działa zasada prawdopodobieństwa. W tej grupie par, które po roku nie zajdą w ciążę, przynajmniej co druga para ma realny problem medyczny.
Jeżeli istnieje jakakolwiek przesłanka, że para może mieć ograniczoną płodność, to od razu powinni zgłosić się do lekarza specjalisty, który zajmuje się zaburzeniami płodności. Natomiast jeżeli są zupełnie zdrowi, przeświadczeni, że nie było czynników ryzyka niepłodności w przeszłości, czyli kobieta nie przechodziła zapalenia przydatków albo nie była operowana, ma regularne cykle miesiączkowe, jest zdrowa, rzeczywiście po roku prób powinni zgłosić się do ośrodka leczenia niepłodności. Im starsza jest kobieta, tym moment zgłoszenia do ośrodka powinien być szybszy.
Czytaj także: Co ma otyłość do niepłodności
Panie po 35. roku życia nie powinny próbować zajść w ciążę bez efektu dłużej niż pół roku. Po tym czasie powinny się zgłosić do takiego ośrodka niejako profilaktycznie, by zbadać swoją płodność. A po 38. roku życia – tak piszemy w naszych rekomendacjach – niezależnie od tego, czy są potencjalne problemy związane z płodnością, warto się zgłosić wcześniej do lekarza specjalisty, żeby on wykluczył te problemy już na starcie. Jeżeli byśmy do kobiety w tym wieku przyłożyli definicję niepłodności, to ona po roku starań będzie miała już lat 39! Czyli już będzie w wieku mniejszej płodności, bo spadek płodności po 38. roku życia jest bardzo szybki.
Ilu obecnie Polaków zmaga się z niepłodnością?
R.K.: W Europie i krajach wysoko rozwiniętych zaburzenia płodności dotyczą około 15 procent całej populacji. W niektórych przypadkach można parze pomóc bez zaawansowanych technik leczenia niepłodności. Kobiet w wieku rozrodczym w Polsce jest około 9 milionów, czyli te 15 proc. oznacza, że około 1,5 miliona kobiet w Polsce ma problemy z płodnością. Nie wszystkie z tej grupy wymagają zapłodnienia pozaustrojowego. Wprost przeciwnie, bardzo często zmagają się z banalnymi problemami, których rozwiązanie sprawia, że pojawia się ciąża.
Czasami nie mogą w nią zajść z powodu stresu. Ludzie, którzy są zestresowani, nie sypiają ze sobą. Największą szansę na zajście w ciążę kobieta ma wtedy, kiedy regularnie współżyje dwa, trzy razy w tygodniu, najbardziej optymalnie między miesiączkami.
In vitro w Polsce powinno być wykonywane u około 50 tysięcy par rocznie. Dzięki programowi wsparcia in vitro zmierzamy do wypełnienia tego zapotrzebowania. Program jest genialny, tylko problem polega na tym, że on jest jedynym programem wspierającym płodność. A przecież można to robić systemowo i kompleksowo na niższych etapach.
Skoro pan już zahaczył o program in vitro, któremu 1 czerwca stuknie rok, czy coś wiadomo już na temat rocznych efektów?
R.K.: Dane półroczne były publikowane w grudniu 2024, dotyczyły liczby testów ciążowych dodatnich, a to nie jest najlepszy parametr, ale na pewno w granicach 8 do 9 tysięcy ciąż udało się uzyskać. To jest bardzo dużo i oznacza, że ten program ma wysoką skuteczność. Po roku możemy mieć z niego w granicach 8,5 tysiąca dzieci. Przy obecnej liczbie porodów w Polsce – która spadła poniżej 300 tysięcy – to dużo, bo około 6 proc. dzieci w Polsce urodzi się po in vitro z programu.
Czyli program idzie na rekord, a populacja Polaków idzie we wręcz przeciwnym kierunku.
R.K.: Tak, to jest nasza wina: brak edukacji seksualnej i brak wiedzy dotyczącej zdrowia reprodukcyjnego. Ale na pocieszenie powiem, że parę lat temu w Danii opublikowano ciekawą pracę naukową, gdzie badano wiedzę na temat seksualności, płodności kobiet wśród studentek pierwszych lat studiów medycznych. Okazało się, że one zdecydowanie przeceniały własną płodność.
Pytano, jakie jest prawdopodobieństwo, że zajdziesz w ciążę, jeśli w okresie okołoowulacyjnym prześpisz się z mężczyzną bez zastosowania antykoncepcji? Te kobiety odpowiadały, że między 50 a 100 procent! Tymczasem przy pojedynczym stosunku, który odbywa się w okresie okołoowulacyjnym prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest na poziomie 5-7 procent.
Zajmuje się pan profilaktyką płodności i leczenia niepłodności, jak się robi taką profilaktykę? Rozumiem, że pan jest zaangażowany w różne projekty edukacyjno-naukowe powołane w tym celu.
R.K.: Tu, rozmawiając teraz na temat tego, by kobiety w młodym wieku miały dzieci, już „robimy” profilaktykę. Kiedy pani opublikuje ten wywiad o tym, jak wiele czynników wpływa na płodność, podzielimy się wiedzą. Bardzo trudno jest przebić się do powszechnej świadomości z informacją, że cel w życiu ma znaczenie, że na płodność wpływa odżywianie, niepalenie papierosów i tak dalej.
Z parami, które do mnie trafiają z powodu niepłodności rozmawiam jak należy żyć, żeby optymalizować naturalną płodność. Leczenie, które proponuję, jest niejako prowadzone równolegle.
Nawiążę jeszcze do roli psychiki. Mam znajomą, która nie mogła zajść w ciążę, mieszkali z mężem u teściów i były konflikty. Mądry lekarz doradził, żeby wyjechali na urlop pod namiot i ona faktycznie podczas wyjazdu zaszła w ciążę. Znam też kilka przypadków, gdy w kobiecie była blokada psychiczna i dopiero po adopcji dziecka, gdy już spełniała się jako matka, coś „puściło”, zaszła w ciążę.
R.K.: Kobiety, które nie mogą zajść w ciążę, a tego pragną, przeżywają stres, który jest porównywalny do stresu towarzyszącemu rozpoznaniu choroby nowotworowej. Młoda kobieta w wieku lat 30, która dostaje rozpoznanie „rak sutka” i kobieta w tym samym wieku, która mimo prób nie zachodzi w ciążę, stresują się porównywalnie. Biologicznie życiowa rola kobiety została zaprogramowana, żeby urodzić dziecko. Niezależnie, co o tym myślimy, wiele kobiet nadal tak to postrzega.
Czytaj także: Narodziny z siostrzanej macicy. Pierwszy przypadek w Wielkiej Brytanii otwiera nowy rozdział w leczeniu niepłodności
Kobiety, które do mnie przychodzą, są w zbroi i chcą rozmawiać tylko i wyłącznie technicznie na tematy związane z płodnością. Kiedy powiem: pani nie może się winić za to, że do tej pory nie zaszła w ciążę, nie urodziła dziecka, wybuchają płaczem. To ogromne poczucie winy jest absurdalne. To tak jakbyśmy mieli poczucie winy z powodu anginy. Niepłodność to choroba i ten dodatkowy czynnik psychiczny, poczucie winy, wszystko niszczy.
Jest jeszcze kwestia utraty sprawczości. Te kobiety miały wszystko pokładane: doktorat albo praca, facet, w końcu mieszkanie, samochód, chcemy mieć dziecko i nie udaje się zajść w ciążę. Pojawia się rozpacz z powodu utraty kontroli nad sytuacją, a to jest błąd, w ogóle nie powinniśmy w takich kategoriach na to patrzeć. Często dochodzi korzystanie z niesprawdzonych, pseudonaukowych i momentami po prostu głupich informacji z internetu, ale dobrze ubranych i dobrze przedstawionych, w związku z czym sprawiają wrażenie prawdziwej, rzetelnej informacji. Te zrozpaczone pary są przez to wyprowadzone na manowce, już nie wiedzą, co powinny robić. Kobiety borykające się z problemem zajścia w spontaniczną ciążę bardzo często mają depresję.
Teraz rozumiem, dlaczego tym wywiadem „robimy” profilaktykę. A zmieniając temat, czy sztuczna inteligencja wkracza do leczenia niepłodności?
R.K.: Już wkroczyła do laboratoriów rozrodu wspomaganego medycznie. Jest stosowana w urządzeniach, w których hodowane są zarodki. To nie są klasyczne inkubatory jak kiedyś. To są tzw. inkubatory z opcją zapisu obrazu i monitoringiem rozwoju zarodka. Kiedyś oglądało się zarodek pod mikroskopem, czy on jest „ładny” czy „nieładny”, czy ma potencjał rozwojowy. W tej chwili rozwój zarodka przez pięć dni jest zapisywany na filmie poklatkowym, są analizy parametrów morfologicznych, dynamiki wzrastania zarodka i na tej podstawie wyciąga się wnioski czy zarodek jest prawidłowy czy nieprawidłowy. Sztuczna inteligencja pomaga w ocenie rozwoju zarodka. Jeżeli te”inkubatory” są połączone w sieci klinik, to sztuczna inteligencja jeszcze dodatkowo uczy się i doskonali.
W niedalekiej przyszłości będziemy mieli możliwość analizy rozwoju zarodkowego nie tylko w oparciu o zdjęcia, ale też analizy metabolizmu zarodka poprzez analizę tego, co on produkuje, czego nie produkuje, jakie materiały spożywcze pobiera. I to też będzie potem analizować sztuczna inteligencja i będzie nam podpowiadać, który zarodek jest prawidłowy, a który nieprawidłowy.
Czy są rekomendacje odnośnie leczenia niepłodności?
R.K.: W tej chwili do druku przekazane zostało trzecie wydanie rekomendacji polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii przy współpracy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Publikacja ukaże się w czerwcu, rekomendacje są napisane w przystępny sposób. Po ukazaniu się w wersji papierowej, pojawią się też na stronie internetowej naszego towarzystwa.
* Prof. Rafał Kurzawa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Długoletni przewodniczący Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Przewodniczący Zachodniopomorskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embryology; ESHRE) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine; ASRM).projekty edukacyjno-naukowe powołane w celu promocji profilaktyki płodności i leczenia niepłodności.
Od 2018 roku Partner w jednej z największych grup zrzeszających kliniki leczenia niepłodności w Europie – The Fertility Partnership (TFP).
W 2008 roku uzyskał najważniejszy europejski stopień specjalizacji w zakresie embriologii klinicznej (Senior Clinical Embryologist) certyfikowany przez Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE).
