W świecie medycyny transplantacyjnej jednoczasowe przeszczepienie dwóch narządów to coś na kształt „mission impossible”. Jeśli tradycyjne przeszczepy to fizyka klasyczna, to zabiegi wielonarządowe – jak obrazowo określają je specjaliści – przypominają mechanikę kwantową: niewiarygodnie złożone, delikatne, wymagające współdziałania dziesiątek ludzi i precyzji w każdej milisekundzie. Tylko nieliczne ośrodki w Polsce podejmują się takiego wyzwania. Na ich czele od kilku lat stoi Gdańsk.
Zaczęło się od serca i nerki
UCK, szpital Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, stał się krajowym liderem w wykonywaniu jednoczasowych transplantacji dwunarządowych – operacji, które dają nową nadzieję chorym dotkniętym niewydolnością więcej niż jednego organu. Od 2018 r. w gdańskim ośrodku wykonano 11 takich zabiegów w konfiguracjach: serce-nerka, wątroba-nerka, płuco-nerka oraz serce-płuca.
Czytaj też: Siedem lat i 300 przeszczepów płuc. Zabrze przebija bariery i ratuje życie
Dr hab. Piotr Siondalski z Kliniki Kardiochirurgii UCK, koordynator programu transplantacji serca, mówi:
Taką terapię przeprowadziliśmy po raz pierwszy w roku 2018. Po wszczepieniu serca i stabilizacji chorego, przeszczep nerki przeprowadził drugi zespół chirurgów. Wcześniej w Polsce jedynie zespół prof. Religi przeprowadził tak złożoną procedurę. Wykonywanie przeszczepień jednoczasowych, wielonarządowych wymaga pokonania wielu barier. Począwszy od właściwej klasyfikacji pacjentów i oceny ryzyka, po pokonanie trudności logistycznych i psychologicznych, lęków, że coś się nie uda na wielu etapach tego leczenia.
W 2024 roku gdański ośrodek rozszerzył swój zakres o transplantacje wątroby i nerki. Do tej pory przeprowadzono już trzy takie operacje.
Prof. Alicja Dębska-Ślizień, ordynator Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK, szpitala GUMed, kierująca programem transplantacji nerek w gdańskim ośrodku, mówi:
To ogromna szansa dla pacjentów dializowanych, z niewydolnością nerek albo może nawet jeszcze niedializowanych, ale którzy za chwilę będą musieli korzystać z tej formy terapii i jednocześnie mają niewydolność wątroby, czyli mają dwa niewydolne narządy.
Prowadzenie terapii u pacjentów po przeszczepieniu dwóch narządów jest znacznie bardziej wymagające niż w przypadku klasycznych transplantacji. Chory może doświadczać niestabilności hemodynamicznej, takich jak spadki ciśnienia krwi, a także zaburzeń gospodarki płynowej, wynikających z przesunięć płynów pomiędzy przestrzenią wewnątrznaczyniową a pozanaczyniową. Szczególnym wyzwaniem są przypadki, w których przeszczepiana jest nerka razem z sercem lub płucami – wówczas zdarza się, że przeszczepiony narząd nerkowy nie podejmuje od razu swojej funkcji i konieczne jest czasowe stosowanie dializ.
Przeszczepienia wielonarządowe to chirurgia z najwyższej półki
Zabieg jednoczesnego przeszczepienia wątroby i nerki trwa znacznie dłużej niż standardowa transplantacja jednego narządu – zazwyczaj zajmuje około 9-10 godzin. Operacja rozpoczyna się od wszczepienia wątroby, po czym konieczne jest przełożenie pacjenta do innej pozycji, aby możliwe było przeprowadzenie drugiego etapu – przeszczepienia nerki. Jednym z najważniejszych aspektów takiej procedury jest kontrolowanie czasu niedokrwienia, czyli okresu, w którym narządy pozostają poza ciałem dawcy i biorcy bez aktywnego ukrwienia.
Czytaj też: 620 dni życia z sercem świni. Nadzieja dla niemowląt czekających na przeszczep
Wątroba jest pod tym względem bardziej wrażliwa i może znajdować się poza ustrojem jedynie przez ok. 8-12 godzin. Nerki są znacznie bardziej odporne – bezpieczny czas ich niedokrwienia sięga 24 godzin, a nawet do 48 godzin, jeśli zastosuje się nowoczesne urządzenia do perfuzji, które są dostępne w UCK w Gdańsku. Choć w niektórych przypadkach możliwe jest odroczenie przeszczepienia nerki, zazwyczaj oba narządy wszczepiane są jeden po drugim, w ramach jednej, wieloetapowej operacji.
W Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku wykonano również przeszczepy łączone nerki i płuc – pierwszy taki zabieg zakończony sukcesem w skali całego kraju przeprowadzono właśnie w tym ośrodku w 2023 roku. Łącznie wykonano dotąd dwa przeszczepienia w tej konfiguracji. W takich przypadkach operację rozpoczyna się od wszczepienia płuc, co wynika z ich wyjątkowej wrażliwości na niedokrwienie – mogą pozostawać poza organizmem maksymalnie przez około 6 godzin. Gdański ośrodek ma także na swoim koncie trzy udane przeszczepy serca i płuc wykonane w jednym czasie – pierwszy z nich przeprowadzono w 2022 r., po blisko dwóch dekadach przerwy w tego typu operacjach w Polsce.
Dr hab. Jacek Wojarski z Kliniki Kardiochirurgii UCK, szpitala GUMed, koordynator programu przeszczepienia płuc w UCK, mówi:
Prowadzimy operację w ten sposób, żeby serce nie miało dłuższego czasu niedokrwienia niż 4, 4,5 godziny. Jeżeli mamy komfort czasowy, to najpierw staramy się zrobić to, co jest trudne technicznie po przyszyciu serca, czyli zespolenia oskrzelowe. Łatwiej je wykonać, jeżeli serce nie zostało jeszcze przyszyte. Ale jeśli czas goni, to trzeba najpierw wszczepić serce i je uruchomić i dopiero później, mimo że jest to trudniejsze rozwiązanie, zająć się zespoleniami na drzewie oskrzelowym.
Warto pamiętać, że transplantacje wielonarządowe to przedsięwzięcia, które wymagają współpracy ogromnego zespołu – często znacznie większego niż przy standardowych operacjach. Każdy etap procedury nadzorują koordynatorzy transplantacyjni, a podczas samego zabiegu na sali operacyjnej działa zespół chirurgów, anestezjologów, instrumentariuszek, perfuzjonistów oraz specjalistów obsługujących aparaturę do krążenia pozaustrojowego. Wsparcie fizjoterapeutów i psychologów jest nieodzowne przed i po operacji, a powodzenie całej procedury zależy także od ekip pobierających narządy i lekarzy kwalifikujących biorców. Dopasowanie dawcy i biorcy odbywa się za pośrednictwem systemu Poltransplantu.
Kwalifikacja pacjenta do jednoczasowego przeszczepienia dwóch narządów jest wyjątkowo rygorystyczna. Chory musi nie tylko spełniać konkretne kryteria związane z charakterystyką przeszczepianych organów, ale też być w na tyle dobrej kondycji ogólnej, by wytrzymać obciążenie tak skomplikowanego zabiegu. Choć to operacje wysokiego ryzyka, w wielu przypadkach są one jedyną realną szansą na przeżycie. Zdarza się jednak, że nie udaje się pozyskać dwóch narządów od jednego dawcy – wówczas przeszczepienie odbywa się etapami, a drugi organ wszczepiany jest w późniejszym terminie. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po transplantacji wątroby, serca lub płuc, którzy nadal wymagają leczenia nerkozastępczego.
Prof. Alicja Dębska-Ślizień podsumowuje:
Przeżywalność chorych po jednoczasowym przeszczepieniu dwóch narządów jest lepsza. Biorca otrzymuje narządy od tego samego dawcy, czyli z tymi samymi antygenami zgodności tkankowej. Zmniejsza to ryzyko immunologiczne i działań niepożądanych leczenia immunosupresyjnego.
Choć liczba dwunarządowych transplantacji w UCK na razie wynosi 11, ich znaczenie rośnie z roku na rok. Aktualnie trwają przygotowania do pierwszego w Polsce przeszczepu w konfiguracji: wątroba i płuca – prawdziwego medycznego Mount Everestu.
