Beata Igielska, Focus o Zdrowiu: Rak płuca w Polsce jest problemem – 20 tys. osób rocznie otrzymuje tę diagnozę. Blisko połowę tych osób ocalilibyśmy, gdyby zostały przebadane niskodawkową tomografią komputerową i rzuciły palenie. I stopień tego raka jest niemal całkowicie wyleczalny. W II stopniu tylko 50 proc. pacjentów ma pięcioletnie przeżycie.
Dr hab. Tomasz Marjański, torakochirurg – chirurg klatki piersiowej z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Ukończył podyplomowe studia w Harvard Medical School:
Myślę, że kwestią czasu jest, kiedy zostaną wprowadzone na szeroką skalę badania, o których pani wspomina, pozwalające zmniejszyć śmiertelność z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Obecnie w Unii Europejskiej taki projekt jest prowadzony tylko w Chorwacji. Inne kraje europejskie zobowiązane są co prawda wytycznymi naukowymi do wprowadzenia badań przesiewowych, są w tym kierunku czynione wielkie wysiłki, jednak zarówno pacjenci jak i lekarze – wciąż czekamy. W Polsce prowadzono w kilku ośrodkach lokalne programy badań przesiewowych, prowadzony był również finansowany centralnie „Program badań w kierunku wykrywania raka płuca”.
Patrząc na problem historycznie, warto przypomnieć, że Georgios Papanikolaou, którego odkrycia umożliwiły wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych pozwalających wykryć we wczesnym stadium raka szyjki macicy, na uznanie swojego odkrycia przez środowisko medyczne, czekał przeszło 30 lat. Test przez niego opracowany wydaje się dziś absolutnie testem podstawowym, powszechnym i niekontrowersyjnym. Mam nadzieję, że w przypadku niskodawkowej tomografii komputerowej, która pozwala na zmniejszenie ryzyka śmierci z powodu raka płuca, będzie to trwało trochę krócej niż 30 lat.
Niemniej w tej chwili mija już 14 lat od opublikowania badania NLST, z którego wynika, że rokroczne wykonywanie niskodawkowej tomografii komputerowej pozwala zredukować ryzyko śmierci z powodu raka płuca o 20 proc., a na powszechne programy przesiewowe w raku płuca wciąż czekamy. Od tego czasu opublikowano wyniki kolejnych badania. Wiemy już, że w niektórych grupach to ryzyko śmierci z powodu raka płuca można zmniejszyć nawet o 50 proc. a u kobiet nawet o 60 proc. Jeśli chodzi o badania przesiewowe w raku płuca, wciąż potrzeby są dużo większe, niż systemy ochrony zdrowia są w stanie zrealizować.
Czytaj także: Nowa broń przeciwnowotworowa sprawi, że guzy zniszczą się same
Problemem jest to, że tomografię się wykona, a na jej opis trzeba bardzo długo czekać. Czasem pacjent idzie na konsultacje z wynikiem i trzeba mu wykonać kolejną tomogrfafię, bo wynik jest przestarzały. Brakuje diagnostów, żeby to opisywać.
Zniesienie limitów na wykonywanie tomografii, zwiększenie do niej dostępności spowodowało wzrost skierowań i tym samym lawinowy wzrost pacjentów. Ale mamy rok 2025, od 24 lat jest XXI w. Kiedyś rutynowo w medycynie pracy były zlecane badania rentgenowskie i wiele osób było przekonanych, że one m.in. wykrywają raka płuca. Obecnie zaś wiemy doskonale, że badanie rentgenowskie nie pozwala na wykrycie raka płuca we wczesnym stadium, gwarantującym wyleczenie. Oczywiście, incydentalnie zdarzają się pacjenci, u których badanie rentgenowskie do tego się przyczyniło, ale patrząc populacyjnie jedynie tomografia komputerowa pozwala na wystarczająco dokładną ocenę miąższu płuc.
Niedobór specjalistów radiologii jest tematem istotnym. Obecnie analiza obrazu jest aktywnie badana przez wszelkie firmy zajmujące się sztuczną inteligencją.
Algorytmy wykarmione na odpowiedniej farmie, na odpowiedniej liczbie danych medycznych, mogą się okazać lepszym diagnostą niż człowiek.
To się już dzieje. Kwestia tego, jak dobry model sztucznej inteligencji zostanie użyty do wspomagania lekarza w ocenie wyniku tomografii komputerowej, w jaki sposób zostanie to obudowane odpowiednimi procedurami i ramami prawnymi oraz ramami związanymi z kontrolą jakości, bo nie możemy sobie pozwolić, by dziś leczyły nas jedynie komputery. Nie zmienia to faktu, że sztuczna inteligencja to niezwykle przydatne narzędzie w ocenie wzrostu drobnych guzków płuc, co znajduje zastosowanie w programach przesiewowych. Na końcu wciąż, oczywiście, niezbędna jest merytoryczna ocena lekarza.
Czytaj także: Sztuczna inteligencja przewiduje ryzyko raka piersi na lata przed diagnozą
Mamy obecnie przedoperacyjną immunoterapię skojarzoną, która mogłaby przynosić doskonałe efekty w leczeniu raka płuca, ale chorzy na niego zgłaszają się na leczenie w takim stadium rozwoju nowotworu, że już nie nadaje się do takiego leczenia. W czerniaku przynosi ono doskonałe efekty. Limfocyty idą do szkoły i uczą się raka.
Ogromna sfera onkologii związana ze szkoleniem limfocytów w odniesieniu do komórek nowotworowych powstała właśnie na podstawie badania chorych leczonych z powodu czerniaka. Natomiast jeśli chodzi o raka płuca, jest on w ogromnej części wrażliwy na immunoterapię czy chemio- i immunoterapię. Poza I stopniem zaawansowania u każdego pacjenta z rakiem płuca, czyli z II, III, IV stopniem zaawansowania, na jakimś etapie ścieżki leczenia powinna być rozważana immunoterapia pod kątem jej ewentualnej skuteczności. W przypadku raka płuca 80 proc. pacjentów słyszy jednak diagnozę głównie w IV stopniu zaawansowania.
Czyli nie badają się profilaktycznie?
To nie do końca jest prawda. Jak już mówiliśmy, jedynym sposobem byłoby rzucenie palenia, a po drugie uczestniczenie w rokrocznym badaniu niskodawkową tomografią komputerową. Tylko taki sposób postępowania pozwoliłby na wykrycie raka płuca na wcześniejszym etapie zaawansowania. Jeżeli byśmy w Polsce, czy szerzej w Unii Europejskiej, wprowadzili takie badania, to jest bardzo prawdopodobne, że liczba pacjentów z I i II stopniem zaawansowania przekroczyłaby liczbę pacjentów z III i IV stopniem zaawansowania. Czyli częściej leczylibyśmy pacjentów, których można byłoby trwale wyleczyć.
Warunek – wprowadzenie badań przesiewowych i drastyczne ograniczenie liczby palących. Dlatego nie można przypisywać pacjentom chorującym na raka płuca odpowiedzialności za późne zgłoszenie się do lekarza i późne rozpoznanie. Rak płuca przez pierwsze miesiące, gdy przemienia się z nowotworu w stopniu I w nowotwór w stopniu IV u zdecydowanej większości pacjentów przebiega w sposób bezobjawowy. Dlatego jest ogromny kłopot z jego wykrywaniem.
Czytaj także: Tego potrzebujemy, żeby lepiej leczyć nowotwory
A wracając do immunoterapii, to chyba ciężko ją wprowadzić, gdy wciąż wykonuje się biopsję cienkoigłową przez co materiału do badań molekularnych jest za mało. Do zaawansowanego leczenia jest potrzebne bardzo zaawansowane badanie profilu molekularnego raka.
Słuszna uwaga, rzeczywiście proponowanie pacjentom w II i III stopniu zaawansowania choroby leczenia okołooperacyjnego za pomocą chemio- i immunoterapii wymaga zmian w ścieżce pacjenta czy przygotowaniu pacjenta do leczenia operacyjnego. Wprowadzenie bardziej skomplikowanego protokołu wymaga bardziej skomplikowanej drogi pacjenta przed rozpoczęciem leczenia. M.in. istotne jest takie pobranie materiału histopatologicznego przed zabiegiem operacyjnym, aby możliwe było ocenienie ekspresji PD-L1, czyli białka, które mówi nam w pośredni sposób o wrażliwości pacjenta na immunoterapię, oraz aby możliwa była ocena profilu genetycznego guza, która może nam pozwolić na zastosowanie innego niż chemioterapia sposobu leczenia pacjentów z wczesnym rakiem płuca.
Jak widać nowe, obiecujące sposoby leczenia mają swoje wymagania.
Tak. Są to wymagania stawiane nam lekarzom, którzy się zajmują m.in. diagnostyką i przygotowaniem pacjenta do rozpoczęcia leczenia.
W raku płuca najważniejsza jest profilaktyka pierwotna, rzucenie palenia. Taka profilaktyka zresztą w przypadku każdego raka obniża ryzyko zachorowania.
Tak właśnie jest. Ale na tym polu mamy wciąż wiele do zrobienia. Wciąż bardzo wielu Polaków pali, widzimy zagrożenie związane z nowoczesnymi systemami dostarczania nikotyny jak elektroniczne papierosy, które często są furtką do uzależnienia od bardziej tradycyjnych form przyjmowania nikotyny – palenia tradycyjnych papierosów.
Rak płuca, tak trudny w diagnostyce, pewnie nie ułatwia stworzenia ośrodków referencyjnych.
Jest trudnym nowotworem, jeśli chodzi o podejmowanie decyzji terapeutycznych. W przypadku raka piersi, gardła, czy czerniaka jesteśmy w stanie postawić rozpoznanie już w poradni, nawet niekoniecznie związanej z wielospecjalistycznym ośrodkiem uniwersyteckim. W tamtych nowotworach materiał diagnostyczny jest łatwodostępny i można powtarzać badania w krótkim czasie bez narażania pacjenta na ryzyko czy niedogodności związane z hospitalizacją.
Natomiast w raku płuca konieczne jest korzystanie z wysublimowanych procedur diagnostycznych takich jak biopsja skrawkowa, czyli gruboigłowa, bronchoskopia z pobraniem materiału przez ścianę tchawicy czy oskrzela, kriobiopsja czy bronchonawigacja. Ich dostępność w świecie nie jest ogromna. Aby mieć odpowiednie doświadczenie i dostarczać usługi na odpowiednim poziomie, lekarz musi wykonywać takich badań wiele w ciągu miesiąca. Siłą rzeczy więc wykonywanie procedur diagnostycznych u wielu pacjentów z rakiem płuca jest ograniczone do ośrodków wysokospecjalistycznych. A z drugiej strony mamy mnogość pacjentów, jak pani wspomniała, ponad 20 tys. rocznie. Oni często wymagają diagnostyki w warunkach wysokospecjalistycznych. To stanowi o trudności w organizowaniu im ścieżki diagnostycznej i leczniczej.
