Jeszcze dziesięć lat temu diagnoza zaawansowanego raka płuc oznaczała w zasadzie jedno. Dziś, dzięki immunoterapii i terapiom celowanym, część pacjentów może żyć latami. Przykładem jest leczenie z użyciem ozymertynibu – trzeciej generacji inhibitora EGFR, który nie tylko znacząco przedłuża życie pacjentów z mutacją EGFR, ale także – stosowany okołooperacyjnie – redukuje ryzyko nawrotu nowotworu o 80-90 proc. Co więcej, dla wielu pacjentów rozsiany rak staje się chorobą przewlekłą – możliwą do kontrolowania przy odpowiednim leczeniu.
Czytaj też: Rak płuca. Chorują nie tylko palacze, lecz także młode kobiety – jest skuteczne leczenie
Prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca, powiedział podczas konferencji „Nowoczesna diagnostyka i innowacyjne terapie w raku płuca – gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy?”:
46 miesięcy leczenia w stadium rozsiewu raka płuca – to coś, co jeszcze dekadę temu było nie do pomyślenia. Dzięki nowym terapiom widzimy spektakularne efekty, ale jednocześnie zbyt wielu pacjentów nie może z nich skorzystać. To właśnie te niezaspokojone potrzeby są dziś największym wyzwaniem klinicznym.
W programie lekowym B.6 obecnie dostępnych jest już 13 terapii celowanych. Obejmują one m.in. inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) celujące w mutacje EGFR, ALK, ROS1, NTRK, RET, BRAF czy MET. Dodatkowo od początku miesiąca pacjenci zyskali dostęp do nowych schematów okołooperacyjnych, w tym z zastosowaniem pembrolizumabu i wspomnianego ozymertynibu.
Diagnostyka molekularna – wąskie gardło polskiego systemu
Podstawą skutecznego leczenia jest właściwa diagnoza – i to nie tylko histopatologiczna, ale przede wszystkim molekularna. Współczesna onkologia nie pyta tylko, czy to nowotwór, ale jaki to nowotwór, co go napędza i czy można go „wyłączyć” celowaną terapią. To możliwe tylko dzięki badaniom NGS – czyli sekwencjonowaniu nowej generacji – które pozwala wykryć nawet rzadkie mutacje, jak MET exon 14 skip, BRAF V600E czy fuzje NTRK.
Czytaj też: Rak płuca. Ci pacjenci nie mogą poczekać. Każdy dzień na wagę życia
Jednak w wielu ośrodkach w Polsce nadal wykonuje się tylko testy jednogenowe – znacznie mniej czułe i ograniczające możliwości leczenia. Dodatkowo nie finansuje się badań z tzw. płynnej biopsji, czyli analizy krążącego wolnego DNA nowotworowego (ctDNA) w osoczu. A to właśnie płynna biopsja pozwala diagnozować pacjentów, u których nie da się pobrać materiału z guza – a takich przypadków jest nawet 30 proc.
Dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii, wskazywał, że największym problemem jest brak zintegrowanych systemów i odpowiednich ścieżek w mniejszych ośrodkach:
W dużych jednostkach wszystko jest pod jednym dachem – od kliniki po laboratorium genetyczne. Ale w mniejszych placówkach materiał potrafi „wędrować” między ośrodkami tygodniami. A chory nie ma tego czasu. Proste rozwiązania, jak wystawienie jednoczasowego skierowania na badanie patomorfologiczne i genetyczne, pozwalają oszczędzić wiele dni. Dziś zbyt często zlecenie na badania genetyczne wystawiane jest dopiero po otrzymaniu rozpoznania – a wtedy czas już działa przeciwko nam.
Według danych przedstawionych podczas konferencji, około połowy przypadków raka płuca w Polsce rozpoznaje się dopiero w stadium uogólnionym, gdy leczenie radykalne nie jest już możliwe. Winny jest nie tylko późny moment zgłoszenia się pacjenta, ale przede wszystkim zbyt wolny i nieefektywny proces diagnostyczny. Pacjenci czekają tygodniami na tomografię, potem kolejne dni lub tygodnie na opis, a gdy trafiają do onkologa – badania są już nieaktualne.
Aleksandra Wilk, dyrektorka Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY, mówi:
Pacjenci czekają tygodniami na badania obrazowe, a potem kolejne tygodnie na ich opis. Kiedy trafiają do specjalisty, trzeba zaczynać wszystko od nowa, bo tomografia sprzed 28 dni przestaje być aktualna. I tak tracimy miesiące, które mogłyby dać szansę na leczenie.
Brakuje integracji systemów, wspólnych ścieżek diagnostycznych, a czasem nawet dobrej woli. Wciąż zdarza się, że skierowanie na badania molekularne wystawia się dopiero po rozpoznaniu histopatologicznym, co niepotrzebnie opóźnia cały proces.
Immunoterapia – nowy fundament leczenia
Immunoterapia już dziś odmienia onkologię – zwłaszcza w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Blokowanie punktów kontrolnych układu odpornościowego (np. PD-1, PD-L1) pozwala „reaktywować” limfocyty T i umożliwić im atak na komórki nowotworowe. Teraz – dzięki nowym refundacjom – immunoterapia jest dostępna również w leczeniu okołooperacyjnym, zarówno przed zabiegiem (neoadiuwantowo), jak i po nim (adiuwantowo).
Czytaj też: Termoablacja zmienia leczenie raka płuca. Historyczny zabieg wykonano w Warszawie
Prof. Ewa Kalinka, Kierownik Kliniki Onkologii, ICZMP w Łodzi, mówi:
To źródło kolejnej rewolucji – możemy dziś skutecznie walczyć o wyleczenie u coraz większej grupy pacjentów. Ale warunkiem koniecznym jest bardzo dobra diagnostyka, obejmująca zarówno ekspresję PD-L1, jak i wyniki badań molekularnych. Nie możemy przegapić żadnej szansy, dlatego każde opóźnienie czy błąd w diagnostyce przekłada się na ryzyko utraty możliwości leczenia radykalnego.
Eksperci ostrzegają jednak, że wciąż zbyt wielu chorych trafia do torakochirurga bez odpowiedniego rozpoznania molekularnego. To strata nie tylko czasu, ale i szansy na zastosowanie najskuteczniejszych dostępnych terapii. Dlatego tak ważne jest, by decyzje terapeutyczne podejmowały wyspecjalizowane ośrodki.
Rozwiązaniem ma być sieć Lung Cancer Units – wyspecjalizowanych centrów koordynujących pełen proces leczenia: od diagnostyki, przez terapię, po rehabilitację i wsparcie dietetyczne. Choć od lat mówi się o ich wdrożeniu, dopiero teraz – po zmianach w przepisach i ustaleniach z konsultantami krajowymi – system zbliża się do realizacji.
Prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, mówi:
To naprawdę ostatnia prosta. Choć – jak wiemy – w lekkoatletyce ostatnia prosta może mieć i 30, i 80 metrów. Struktury są, wiedza jest, leki są – teraz czas, by zbudować system, który to wszystko połączy.
W Polsce działa obecnie 22 ośrodki torakochirurgiczne, 38 pulmonologicznych i ponad 25 onkologicznych, które – przy odpowiedniej współpracy – mogą stworzyć konsorcja spełniające warunki LCU. Kluczowa będzie też rola koordynatorów – nie administracyjnych asystentów, ale liderów ścieżki pacjenta, posiadających realny wpływ na decyzje medyczne i organizacyjne.
Refundacja – niewidzialna bariera
Nawet najlepsze terapie nie pomogą, jeśli pacjenci nie będą mieli do nich dostępu. A ten wciąż bywa ograniczony. Niektóre leki – jak wspomniany ozymertynib w terapii po radioterapii (badanie LAURA), czy amiwantamab – mimo obiecujących wyników nie są jeszcze refundowane. Inne – jak leczenie BRAF V600E – czekają na decyzję od lat.
Jeszcze trudniejsza jest sytuacja pacjentów, dla których producent w ogóle nie złożył wniosku refundacyjnego. Wtedy jedyną opcją jest RDTL – Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych. Ale i on bywa iluzoryczny.
Mateusz Oczkowski, Z-ca Kierownika Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, wyjaśnia:
RDTL miał być pomostem, a często staje się ślepą uliczką. Potrzebujemy jego ucywilizowania – tak, aby stał się mechanizmem wyrównującym szanse, a nie selekcją dla najsilniejszych, najbardziej zorientowanych lub najlepiej umocowanych pacjentów. Czas najwyższy, by przekształcić go w system dostępny dla każdego, kto spełnia wskazania medyczne, a nie tylko dla tych, którzy mają szczęście doświadczyć dobrej woli lub organizacyjnej sprawności ośrodka.
Polska stoi dziś przed szansą, której nie może zmarnować. Mamy wiedzę, technologie, leki i specjalistów. Mamy też pacjentów, którzy nie mogą czekać. Teraz trzeba tylko zbudować system, który połączy wszystkie elementy układanki – zanim choroba znów okaże się szybsza niż medycyna.
